Valsartan при нарушен глюкозен толеранс



01/08/2010
При болни с нарушен глюкозен толеранс и сърдечносъдово заболяване приемът на valsartan* за период от пет години води до намаляване на появата на клиничен диабет тип 2 с 14%, показаха резултатите от проучването NAVIGATOR, публикувани в списание New England Journal of Medicine (1). Пациентите с нарушен глюкозен толеранс (нарушена глюкоза на гладно, нарушена глюкоза на 2-ия час след орален глюкозотолерантен тест или и двете) имат повишен риск за развитието на диабет тип 2 (T2DM), при случаите с най-високи пред-диабетни стойности на кръвната глюкоза - 7 пъти. Пациентите с T2DM много по-често от останалата популация са с артериална хипертония и сърдечносъдово заболяване, които имат общ корен - инсулиновата резистентност. Затова медикаменти, които подобряват инсулиновата чувствителност (инсулинови сенситайзери и инхибитори на ренин-ангиотензиновата система), имат благоприятни метаболитни ефекти както при хората с нарушен глюкозен толеранс (пред-диабет), така и при пациентите с артериална хипертония. Различни проучвания потвърдиха, че промяната в стила на живот (диета и редовна физическа активност с цел загуба на 7% от теглото) намалява риска за развитие на диабет тип 2 при хората със затлъстяване и/или с нарушен глюкозен толеранс. Някои антидиабетни средства - metformin (DPP), acarbose (STOP-NIDDM), rosiglitazone (DREAM) и rosiglitazone+metformin (CANOE), също редуцират вероятността за диабет тип 2 с 25-66% за период от средно три до шест години. Инхибиторите на ренин-ангиотензиновата система (RAS, РАС) - инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕI) и ангиотензин рецепторни блокери (ARB), имат неутрални или дори леки благоприятни метаболитни ефекти. Близо половината от проведените проучвания при пациенти с артериална хипертония, но без изявен диабет, свързват АСЕI с леко, но значимо подобрение на инсулиновата чувствителност (повишено инсулин-стимулирано усвояване на глюкозата по време на еугликемичен хиперинсулинемичен кламп). Останалите изследвания установяват неутрален ефект. Механизмите, чрез които инхибицията на RAS, може да подобрява глюкозния толеранс и инсулиновата чувствителност включват: подобряване на микроциркулацията в скелетните мускули, което води до увеличаване на използването на инсулина и глюкозата от инсулин-чувствителните тъкани, усилване на инсулин-сигналните пътища и подобряване на инсулиновата секреция от бета-клетките. Данните от шест мащабни клинични проучвания установиха, че терапията с АСЕI или ARB за период от три до шест години намалява значимо появата на диабет тип 2 при хипертензивни пациенти в сравнение с тиазиден диуретик, atenolol, amlodipine или дори с плацебо. Редукцията на относителния риск е средно с 14% (p=0.034) в проучването CAPPP (Captopril Prevention Project) в полза на captopril; с 34% (p<0.001) в проучването HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) в полза на ramipril; с 30% (p < 0.001) в ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) в полза на lisinopril; с 25% (p<0.001) в LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study) в полза на losartan; с 25% (p=0.09) в SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly) в полза на candesartan; с 23% (p<0.0001) във VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) в полза на valsartan. За отбелязване е фактът, че във VALUE ефективността на valsartan да предпазва от появата на диабет тип 2 е сравнена с блокера на калциевите канали (CCB) - amlodipine, който има установен неутрален метаболитен ефект. Резултатите показват, че valsartan има значимо по-добър превантивен ефект отколкото amlodipine (2). В допълнение, ползите от valsartan са най-изразени при хипертензивните пациенти с най-висок диабетогенен риск (-28%, p=0.0002) (3). За да бъде предотвратен един случай на клиничен диабет, в групата с най-висока предиспозиция трябва с valsartan да се лекуват 15 души, а в групата с умерен риск - 43 души. В пет от проучванията появата на диабет е вторичен краен показател за оценка, с изключение на HOPE (post-hoc анализ). Благоприятните метаболитни резултати, постигнати от АСЕ инхибиторите и ARB в посочените проучвания, доведоха до провеждане на две допълнителни плацебо-контролирани проспективни клинични изпитвания, в които честотата на диабет тип 2 е първичен краен показател за оценка: DREAM (Diabetes REduction Approaches with ramipril and rosiglitazone Medications) – ramipril спрямо плацебо и NAVIGATOR (Nateglinide And Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research) – valsartan спрямо плацебо. Изводите от тези изследвания са, че при пациенти с хипертония ACEI или ARВ могат да намаляват риска за поява на диабет тип 2 с 20-30%. Целта на двойно-сляпото, рандомизирано проучване NAVIGATOR е да установи дали nateglinide (инсулинов секретагог) или valsartan водят до понижаване на честотата на диабет тип 2 или сърдечносъдово заболяване при хора с нарушен глюкозен толеранс или с установено сърдечносъдово заболяване, или със сърдечносъдови рискови фактори. Участвали са 9306 пациенти, които (в допълнение на промените в стила на живот) са били рандомизирани да получават valsartan (до 160 mg дневно) или плацебо (и nateglinide или плацебо). Кумулативната честота на диабет тип 2 е била 33.1% в групата на терапия с valsаrtan спрямо 36.8% от контролите на плацебо (-24%, HR 0.86, p<0.001). Ефектът на nateglinide е бил неутрален. (ОИ) Извод за клиничната практика: - Терапията с valsаrtan при пациенти с артериална хипертония и нарушен глюкозен толеранс (пред-диабет) намалява риска за развитието на клиничен диабет, като превантивните ползи от ARB са най-изразени при болните с най-висок диабетогенен риск (най-високи стойности на гликемия) * valsartan е регистриран в България с търговското име Valtensin на Actavis Акроними на цитирани проучвания: DPP = Diabetes Prevention Program STOP-NIDDM = STOP Non-Insulin Dependent Diabetes CANOE = Canadian Normoglycemia Outcomes Evaluation Използвани източници: 1. The NAVIGATOR Study Group. Effect of Valsartan on the incidence of diabetes and cardiovascular events. NEJM 2010; 362: 1477-90 www.content.nejm.org 2. Kjeldsen S., Julius S., Mancia G.еt al. VALUE Trial Investigators. Effects of valsartan compared to amlodipine on preventing type 2 diabetes in high-risk hypertensive patients: the VALUE trial. J Hypertens. 2006, 24(7):1405-1412 3. Kjeldsen S., McInnes G., Mancia G. et al. Progressive effects of valsartan compared with amlodipine in prevention of diabetes according to categories of diabetogenic risk in hypertensive patients: the VALUE trial. Blood Press 2008;17(3):170-177