По-скъпите стентове – по-опасни?



01/08/2010
Пациентите с имплантирани медикамент-отделящи стентове (drug-eluting stents - DES) по повод на миокарден инфаркт със ST-елевация (STEMI) имат три пъти по-висок риск за сърдечна смърт през следващите три години в сравнение с болните, на които са поставени метални стентове без медикаментозно покритие (bare metal stents – BMS), показаха резултатите от проучването DEDICATION (Дания), докладвани на тазгодишния конгрес на American College of Cardiology, провел се през март в Атланта, САЩ. По-високият леталитет при пациентите с DES се дължи на сърдечна недостатъчност, докато честотата на нефатални сърдечни инциденти (миокарден инфаркт или ре-инфаркт) е сходна в двете групи, коментира водещият изследовател на DEDICATION д-р Peter Clemmensen (Copenhagen University Hospital). Тези изводи повдигнаха нови въпроси относно дългосрочната ефективност и безопасност на DES при пациенти със STEMI, подложени на първична коронарна интервенция. Седем години след одобряване в САЩ на DES (и почти 20 след одобряване на BMS), специалистите обръщат сериозно внимание на съотношението цена:полза при сравняването им. Металните стентове без медикаментозно покритие са от три до пет пъти по-евтини. В проучването DEDICATION са проследени 626 болни с имплантирани стентове за период от три години. Три години след интервенцията, пациентите с обикновените метални стентове са имали по-висока честота на тромбози на стента, налагащи реваскуларизация на таргетната лезия или на таргетния съд (TLR или TVR). В същото време, получилите покрити с медикамент стентове (DES), са имали три пъти по-висока сърдечна смъртност. Данните от второто проучване - PASSION (Холандия), представени също на конгреса, не показват значими разлики между двата вида стентове по отношение на честотата на сърдечна смърт, рекурентен миокарден инфаркт (MИ) или реваскуларизация на таргетната лезия (TLR) до края на петата година, но е наблюдавана тенденция за късна стент тромбоза при пациентите с имплантирани DES (10.3 спрямо 7.3% в групата на BMS), като рискът е персистирал и след петата година от реваскуларизацията. В това сравнително изследване са участвали 619 пациенти със STEMI, подложени на стентиране с DES или BMS в два медицински центрове, които са проследени за период от пет години. Всички са получавали терапия с clopidogrel (75 mg/ден ) за период от най-малко шест месеца след реваскуларизацията и Аspirin (80-100 mg/ден) доживотно. Наблюдаваната тенденция, че използването на BMS при пациенти със STEMI може да намали риска за стент тромбози наполовина и липсата на значими клинични ползи от DES, повдига въпроса за ефективността на DES, коментира по време на пресконференция водещият изследовател в проучването PASSION д-р Maarten Vink (OLVG Hospital, Aмстердам). Обобщените изводи от двете проучвания показват, че BMS имат най-малкото сходна ефективност и безопасност в сравнение с DES, когато са имплантирани при пациенти със STEMI. В допълнение, BMS са по-евтини и изискват по-малка продължителност на терапията с clopidogrel отколкото DES, което е от значение за здравноосигурителните каси, както и за пациентите, които не желаят да бъдат на дългосрочно медикаментозно лечение (рискова група за преждевременно преустановяване на антитромбоцитната терапия) или имат висок риск за хеморагични усложнения. Преди имплантирането на стент, всеки пациент трябва да бъде информиран, че в сравнение с BMS, DES могат евентуално да намалят вероятността за бъдещи реваскуларизации поради запушване на стента, но за сметка на това да повишат риска за сърдечна смърт през следващите няколко години. Болният трябва също така да потвърди, че е съгласен да взима clopidogrel дълго време след провеждането на интервенцията. Резултатите от проучването HORIZONS-AMI, също докладвани на конгреса в Атланта, показват, че за период от две години проследяване смъртността e еднаква в двете групи с имплантирани стентове (BMS или DES), като не е установена разлика в честотата на стент тромбозите. DES са два вида, в зависимост от покритието: paclitaxel-eluting stents - PES (Taxus) или sirolimus-eluting stents - SES (Cypher). Мета-анализ на данните от 38 рандомизирани клинични проучвания, обхванали повече от 18 000 пациенти, показа, че: 1. При пациентите със SES е наблюдавано значимо намаление на риска за МИ и честотата на повторна интервенция в сравнение с BMS и PES, като липсва сигнификантна разлика в честотата на стент тромбозите между SES и BMS. 2. След имплантирането на SES е установено значимо намаление на риска за тромбози след 30-ия ден в сравнение с PES. Интервенционалните кардиолози трябва да бъдат по-внимателни в предпочитанията си на DES пред по-евтините BMS, поне докато не бъдат публикувани данни от допълнителни сравнителни проучвания. (ДЯ) Ароними на цитирани проучвания: DEDICATION = Drug Elution and DIstal protection during percutaneous Coronary intervention in ST elevAtion myocardial infarcTION PASSION = Paclitaxel-Eluting Stent versus conventional Stent In myocardial infarctiON with ST-segment elevation HORIZONS-AMI = Harmonizing Outcomes with RevasculariZatiON and Stents in Acute Myocardial Infarction