Порфирии



01/08/2010
Порфириите са група от осем вродени метаболитни заболявания, резултат от ензимни дефекти в синтезата на хема. Натрупването на прекурсорите на хема – 5-аминолевулинат, порфобилиноген, порфирини в кожата и вътрешните органи, са свързани със специфичните клинични изяви (1). Хемът се синтезира основно в еритропоетичните клетки във връзка с продукцията на хемоглобина и в чернодробните клетки, където се произвеждат цитохромите и хемопротеините. Класификация В зависимост от мястото на натрупването на междинните продукти, порфириите биват чернодробни или еритропоетични. Съществува и клинична класификация, която се използва по-често в практиката. Остри порфирии Клиничната изява при пациентите с остри порфирии (остра интермитентна порфирия, вариегатна порфирия, наследствена копропорфирия) се характеризира с появата на внезапни пристъпи (кризи). Унаследяването е автозомно-доминантно, с непълна пенетратност на гена. Кожните промени са нетипични за острата интермитентна форма, преобладават при вариегатната (60%) и са редки за наследствената копропорфирия (5%). Честотата на острата интермитентна порфирия в Европа е 1/75 000 (в Швеция до 1/1000). Кризите са по-чести при жени, с пик през третото десетилетие и много рядко преди пубертета и в менопаузална възраст. По изключение се наблюдават рецидивиращи пристъпи (<10% от болните). Кризите при порфирия започват с продром, който се изразява в напрегнатост, безпокойство, тревожност и безсъние. Впоследствие се появява интензивна коремна болка, която често се съпътства от гадене, повръщане и констипация. В резултат на активиране на симпатикуса се учестява сърдечната дейност, артериалното налягане се повишава, наблюдава се обилно изпотяване. Водно-електролитните нарушения (дехидратация, хипонатриемия, хипомагнезиемия) могат да провокират гърчове. Потъмняването на урината подпомага диагнозата. При 20% от пациентите има психични нарушения – депресия, халюцинации, параноя. Неврологичната симптоматика включва миалгии, мускулна слабост до развитие на квадриплегия. По-често са засегнати горните крайници. Възстановяването може да бъде непълно в част от случаите. Парализата може да прогресира до булбарно засягане с развитие на дихателна недостатъчност и летален изход. Могат да се наблюдават още транзиторни нарушения на зрението до слепота, церебрален синдром, промени в съзнанието - от сомнолентност до кома. Анализът на ликвора не показва отклонения. Кризите обикновено продължават 1-2 седмици. Днес честотата на неврологичната усложнения е много по-ниска в сравнение с миналото, смъртните случаи са рядкост. За поставяне на диагнозата и за определяне на типа на порфирията са необходими биохимични изследвания. Диагноза Изследването на урината за наличие на порфобилиноген е водещо за диагнозата. Наличието на високи концентрации на порфобилиноген и на 5-аминолевулинат в урината е типично и за трите вида остри порфирии. Установяването на порфирини в урината няма диагностична стойност. При доказване на порфобилиногенурия (нарастване повече от 10 пъти над рефернтните стойности) се започва незабавно лечение, като на по-късен етап се провеждат допълнителни изследвания за определяне на вида на порфирията. Плазмената флуоресцентна емисионна спектроскопия е метод на избор за идентифициране на типа на порфирията. Фекалната концентрация на порфирини е повишена при вариегатната и при вродената копропорфирия, като при първата преобладава протопорфирина, докато при втората – копропорфирина. По време на ремисия плазмената, уринната и фекалната концентрация на порфирини е нормална. ДНК анализът е средство на избор за доказване на генетичния дефект. Установени са всички гени, свързани с метаболизма на хема, като са открити голям брой мутации, водещи до появата на порфириите. Подробна информация за специфичните мутации може да бъде открита в базата данни Human Gene Mutation Database (www.hgmd.org). Ензимният анализ е ограничен до случаите, когато не може да се идентифицира мутацията, отговорна за заболяването. Патогенеза и лечение Според основната хипотеза, всички клинични изяви на заболяването са свързани с увреждане на нервната система. Натрупаните метаболити, в резултат на нарушения метаболизъм на хема (порфобилиноген, 5-аминолевулинат), са невротоксични. Кризите се провокират от директно стимулиране на аминолевулинат синтетазата (ALAS 1) в черния дроб – вариации в половите хормони, гладуване, тютюнопушене, инфекции, прием на порфириногенни медикаменти. Преобладавщата част от медикаментите, които провокират кризите при порфириите, са свързани с индукция на цитохром Р450, ензим, койтo стимулира синтезата на хема в черния дроб. Подробна информация за медикаментите – на www.drugs-porphyria.org Лечението на острата криза трябва да започне своевременно, необходимо е да се отстранят всички провокиращи фактори (спиране на медикаментите, отключили кризата, корекция на хипонатриемията и хипокалоричния режим, терапия на съпътстващата инфекция). Пациентите често се нуждаят от високи дози опиати в комбинация с антиеметици и фенотиазини за преодоляване на тревожността. При наличие на моторна невропатия с пареза болните се проследяват в интензивно отделение, като при поява и задълбочаване на дихателната недостатъчност се прилага апаратна вентилация. Патогенетичното лечение включва инфузия на хемин в доза 1-4 mg/kg дневно, което води до нарастване на екскрецията на билирубиновите продукти в урината и фецеса. В САЩ препаратът се предлага под формата на лиофилизиран разтвор (Panhaematin), а в Европа като стабилизиран с аргинин разтвор (Normosang на Orphan Europe, www.orphan-europe.com/Data/upload/images/File/Normosang-SPC-May-2009.pdf). Нежеланите реакции са свързани с развитие на коагулопатии. Медикаментът не може да повлияе налична невропатия, но може да я профилактира и да възпрепятства прогресията на симптомите, ако се приложи достатъчно рано. При тежки и повтарящи се пристъпи средство на избор е чернодробната трансплантация. До момента са описани няколко случаи, при които трансплантацията е довела до нормализиране на стойностите на 5-аминолевулината и на порфобилиногена, предотвратяване на нови пристъпи и подобряване на качеството на живот на болните. Пациентите със симптоматична и латентна форма на порфирия са изложени на повишен риск за развитие на артериална хипертония, хепатоцелуларен карцином и на хронична бъбречна недостатъчност. Кожни порфирии Кожните порфирии включват вариегатната порфирия, наследствената копропорфирия и porphyria cutanea tarda, която е най-честата порфирия в световен мащаб. Porphyria cutanea tarda протича само с кожна симптоматика, докато при останалите две има и невропсихични симптоми. Повишената кожна ранимост е най-специфичната характеристика на заболяването – дори най-незначителна травма се последва от появата на ерозия, която впоследствие се покрива от круста. Вторичните инфекции са чести. Лезиите са ограничени само по откритите части на тялото като дорзалната повърхност на ръцете, лицето и врата, понякога се откриват по подбедриците и ходилата. Кожните були и везикули оздравяват за няколко седмици. Хипертрихозата и хиперпигментациите са чести. Има съобщения за очно засягане (болка, фотофобия). Нарушената чернодробна функция се среща при по-голяма част от болните, особено когато се съпътства от злоупотреба с алкохол. При всички булозни порфирии се установява натрупване на големи количества порфирини в кожата. Хистохимичните изследвания показват отлагане на имуноглобулини, фибриноген и комплемент около съдовата стена в дермата, което предполага, че основното място на фототравмата са именно съдовете. Кожната биопсия няма диагнoстична стойност и дори е противопоказана. Плазмената флуоресцентна спектроскопия е основно диагностично изследване, което се допълва от определяне на концентрацията на порфирини в урината и фецеса. Дефектът е локализиран в гена за уропорфиноген декарбоксилазата (UROD). Различават се спорадична и фамилна форма на porphyria cutanea tarda. Спорадичната форма (75%) се среща предимно при мъже без фамилна анамнеза за порфирия, докато фамилната форма (25%) се изявява в ранна възраст и се унаследява автозомно-доминантно, с непълна пенетрантност. Рисковите фактори за инактивиране на ензима включват злоупотреба с алкохол, инфекции като HCV и HIV, естрогени. Те често се комбинират с чернодробно желязно обременяване (характерен белег за повечето случаи на porphyria cutanea tarda). Сатурацията на трансферин, както и нивата на серумно желязо и феритин обикновено са повишени. Установява се нарушена чернодробна функция, особено в комбинация със злоупотреба с алкохол. Честотата на хепатоцелуларния карцином е висока. Избягването на слънчевата експозиция, носенето на подходящо облекло и използването на слънцезащитни фактори са основни за превенция на кожната симптоматика при porphyria cutanea tarda и единствена терапевтична възможност за кожните прояви при вариегатната и наследствената копропорфирия. При болни с porphyria cutanea tarda без хемохроматоза се използват ниски дози chloroquine - 100-200 mg два пъти седмично. Високите дози са неподходящи поради риск за чернодробно увреждане. Флеботомията е средство на избор при пациенти с хемохроматоза. Концентрацията на порфирин в плазмата и урината се изследват на всеки три месеца. Ремисията настъпва след шест до девет месеца. При по-тежки случаи комбинираното лечение с chloroquine и флеботомия дават по-бързи резултати. Остри фотосензитивни порфирии Еритропоетичната протопорфирия е наследствено заболяване, което се дължи на дефицит на митохондриалната ферохелатаза (дефект във FECH гена), последният ензим в биохимичната верига при синтеза на хема. Натрупването на свободен протопорфирин, основно в еритроцитите, както и в кожата и в черния дроб, и повишената им екскреция в жлъчка и фецес, водят до изразена и болезнена фоточувствителност и до чернодробни усложнения. Основната характеристика на този вид порфирия е сезонната доживотна фотосензитивност след експоцизия на слънчева светлина, която се проявява от ранна възраст. Кожните симптоми включват появата на еритем, оток и болка до няколко минути след излагане на слънце. Уплътняването на кожата и склеродермоподобните лезии са типични в зряла възраст. При голяма част от пациентите се открива лека хипохромна микроцитна анемия. Нарушената чернодробна функция (10-20% от случаите) е резултат от отлагането на протопорфирин в хепатоцитите и жлъчните каналчета. Тъй като протопорфиринът е липофилен, концентрацията в урината не е повишена. Диагнозата се поставя въз основа на високите нива на протопорфирин в еритроцитите. Активността на митохондриалната ферохелатаза е редуцирана до 10-35% от нормата. Фотопротекцията е основно терапевтично средство на избор. Носенето на защитно облекло и използването на локални фотопротектори намаляват повишената фоточувствителност. В допълнение, afamelanotide, аналог на алфа-меланоцитостимулиращия ензим, може да се използва за стимулиране на меланиновата секреция в епидермиса. Пероралният бета-каротен, 75-200 mg дневно, подобрява толерантността към слънчевата светлина при около 30% от болните, но е противопоказан при пушачи. При чернодробно увреждане може да се прилага cholestyramine, а за тежките случаи може да се наложи чернодробна трансплантация. Редки рецесивни форми на порфирия Вродена еритропоетична порфирия - известна още като болест на Gunther, резултат от дефицит на уропорфиноген синтетаза (UROS), водещ до свръхпродукция на патологичните уропорфирин I и копропорфирин. Клиничните изяви включват хронична хемолиза и изразена фотосензитивност. Повишената фоточувствителност води до появата на були, цикатрикси и деформиране на откритите части на тялото като ръцете и лицето. Вторичните инфекции са чести. Може да се наблюдава очно засягане с развитие на хроничен улцеративен кератит. При повечето болни се открива еритродонтия, остеодистрофия, остеопороза и хиперцелуларен костен мозък. Анализът на урината е съществен за поставяне на диагнозата. Установяват се белези на умерена до тежка хемолиза и хиперспленизъм. Тежките форми се изявяват още по време на вътреутробното развитие, при което хемолитичната анемия води до фетален хидропс и летален изход in utero. Има и леки форми, които започват в зряла възраст и се изявяват само с повишена фоточувствителност. Поддържащото лечение включва фотопротекция. При задълбочаваща се анемия се прилага хемотрансфузия. Може да се наложи спленектомия. Костномозъчната трансплантация е единственият дефинитивен метод на лечение. Описани са няколко случаи, при които е постигнат терапевтичен успех след процедурата. Хепатоеритропоетична порфирия - наблюдава се при хомозиготи или двойни хетерозиготи на дефектния ген за уропрофиноген декарбоксилаза (UROD). До момента има описани 34 случая. Клиничните симптоми се проявяват още в детска възраст с повишена фоточувствителност, развитие на цикатрикси, уплътняване на кожата, склеродермоподобни лезии, хипертрихоза. Може да има хемолитична анемия и спленомегалия. Нивата на протопорфирин в еритроцитите са повишени. В урината е увеличена концентрацията на уропорфиноген и хептакарбоксилпорфирин. Лечението е поддържащо – избягване на слънчева експозиция, фотопротекция. Рецесивни остри хепатални порфирии - известни са няколко форми. Рецесивната вариегатна порфирия с кожни лезии и костни деформации на горни крайници е описана при 15 болни. По-рядко се установяват умствено изоставане, нисък ръст и гърчове. Различават се два типа рецесивна наследствена копропорфирия. При първия пациентите имат нисък ръст, повишена фоточувствителност, ментална ретардация, неврологични нарушения. При втория тип, болните са с хемолитична анемия и иктер непосредствено след раждането, но без неврологични усложнения. В литературата има описани шест случая на рецесивна 5-аминолевулинат-дехидратаза (ALAD) порфирия. Симптомите се проявяват в детството или в зряла възраст с прояви от страна на нервната система, наблюдават се и остри пристъпи. Изследванията показват високи нива на 5-аминолевулинат и на копрпорфирин в урината и намалена активност на ALAD в еритроцитите. Лечението е сходно с това на острите порфирии. Необходимо е да се избягват всички медикаменти, които могат да отключат кризите. Наскоро бе установен нов тип порфирия, с клинична изява, близка до тази на еритропоетичната протопорфирия, с високи нива на протопорфирин в еритроцитите, 40% от които свързани с Zn, но без наличие на ферохелатазен дефицит. Тази протопорфирия е известна като Х-свързана доминантна еритропоетичната протопорфирия. Нарушението е резултат от делеции в ALAS2 гена, което води до активиране на аминолевулинат синтетаза 2 (АLAS2) с последваща свръхпродукция на протопорфирини и развитие на фоточувствителност и чернодробно увреждане. Всички описани преди това мутации в ALAS 2 гена са свързани с развитие на Х-свързана сидеробластна анемия. (КД) За допълнителна информация: European Porphyria Initiative www.porphyria-europe.com Използван източник: 1. Puy H., Gouya L., Deybach J. Porphyrias. Lancet 2010; 375: 924-937 www.thelancet.com