Нови стандарти за терапия на хроничната болка



01/08/2010
Нови стандарти за терапия на хроничната болка на American Society of Anesthesiologists и American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine бяха публикувани през април в списание Anesthesiology (1). Цел на новите указания е да подпомогнат клиницистите в лечението на пациенти с хронична соматична, невропатна, висцерална или незлокачествена болка. Те са фокусирани върху интервенционалните диагностични процедури като диагностичен ставен блок, нервен блок и невроаксиално приложение на наркотични аналгетици. На базата на анамнезата, физикалния преглед и диагностичните процедури е необходимо да се изгради индивидуален подход, който да е с оптимално съотношение полза/риск. Новите указания препоръчват мултимодален подход към пациентите с хронична болка. Дългосрочното проследяване трябва да включва периодични прегледи с цел оптимизиране на терапията. I. Оценка на пациентите с хронична болка. Всички пациенти с хронична болка трябва да имат документирана анамнеза и резултати от физикален преглед, които са необходими за избор на терапия. 1. Анамнезата трябва да включва общо медицинско състояние с акцент върху хронологията и симптомите на настоящето оплакване. Данните за съществуваща болест трябва да включват информация за давността, интензитета, продължителността и сензорните компоненти на болковия синдром, като трябва да се отбележи наличието на евентуални промени в моторната, сензорната и автономната функция. Към документацията трябва да се добави информация за предходни заболявания, оперативни интервенции, фамилна обремененост, настоящ и минал прием на медикаменти и данни за евентуална алергия. От голямо значение е ефектът на болката върху общото физическо състояние, всекидневната активност и психосоциална дисфункция. 2. Физикалният преглед трябва да е фокусиран върху оценка на неврологичната и мускулно-скелетната функция, без да се пропуска състоянието на другите органи и системи. 3. Психосоциалната оценка включва информация за наличието на психологични симптоми (неспокойство или депресия) или психиатрични нарушения. От особено значение е оценката за влиянието на хроничната болка върху всекидневната активност, настроението, качеството на съня и междуличностните отношения. 4. Интервенционалните диагностични процедури (селективна нервна блокада, инжектиране на медикаменти във фасетните или сакрококцигеалните стави, дискография), трябва да са базирани на специфичната анамнеза и статус на пациента. Прилагането на симпатикова блокада може да се използва за потвърждаване на диагнозата на медиирана от симпатикуса хронична болка. Периферните блокове трябва да се прилагат за потвърждаване на диагнозата на хронична болка в регион, инервиран от специфичен нерв. Дискографията се използва за селектирането на пациенти с дискогенна болка. Данните от анамнезата, физикалния преглед и диагностичните процедури трябва да послужат за основа на индивидуализирана терапия, която да е с оптимално съотношение полза/риск и минимална степен на инвазивност. От особена важност е периодичната консултация с други медицински специалисти, за постигане на максимална ефективност от лечението. II. Мултимодалните и мултидисциплинарните интервенции трябва да са неразделна част от терапевтичната стратегия при пациенти с хронична болка. III. Самостоятелни интервенции 1. Аблационни техники: - химическата денервация (с алкохол, фенол или висока концентрация на локални анестетици) не трябва да се прилага рутинно при случаи с хронична, незлокачествена болка - криоаблацията може да се използва при определена група болни - след торакотомия, при хронична болка в кръста и периферна нервна болка - термалните интрадискови процедури са подходящи при млади активни хора с ранни дегенеративни промени в единичен диск - радиофреквентната аблация е конвенционална (на 80 градуса С) или термална (на 67 С) и се прилага на медиални нервни клонове и фасетни стави при хронична болка в кръста. Конвенционалната радиофреквентна аблация може да се използва и при болка във врата. При хронична болка в сакрококцигеалните стави може да се извърши охладена радиофреквентна аблация. Конвенционалната или други форми на радиофреквентна аблация на дорзалните нервни корени не трябва да се прилага рутинно за лечение на лумбална радикуларна болка. 2. Акупунктурата може да се използва като добавка на конвенционалната терапия (медикаментозна и физикална) при лечението на неспецифична невъзпалителна болка в кръста. 3. Блокове: - блокове на стави. Интраартикуларното инжектиране във фасетни стави може да е от полза за симптоматично повлияване на медиирана от тях болка. Инжектиране в сакрококцигеалните стави е от полза за симптоматично облекчаване на болка в този регион. - нервни блокове. Нервен блок с локален анестетик (със или без кортикостероиди) на plexus coeliacus може да е от полза при болка в резултат на хроничен панкреатит. Лумбални симпатикови блокове или блокове на ganglion stellatum са част от мултимодалния подход в терапията на комплексния регионален болков синдром. Симпатикови блокове не трябва да се прилагат като дългосрочно лечение на несвързаната с комплексния регионален болков синдром невропатна болка. Периферни нервни блокове не трябва да се използват за продължителна терапия на хронична болка. 4. Ботулиновият токсин не трябва да се прилага за рутинно лечение на пациенти с миофасциална болка. Той може да се използва като допълваща терапия на пириформения синдром. 5. Електрическа нервна стимулация - невромодулация с електрически ток: - субкутанната периферна нервна стимулация може да се прилага като част от мултимодалния подход при пациенти с болезнено увреждане на периферните нерви, които не могат да се повлияят от друга терапия - стимулацията на гръбначния мозък е от полза при персистираща радикуларна болка, както и при някои други състояния (комплексен регионален болков синдром, периферна невропатна болка, периферно съдово заболяване, постхерпетична невралгия). При вземането на решение за този вид терапия е необходимо да се преценят рисковете от поставянето на стимулатор в гръбначния мозък. - TENS (транскутанна нервна стимулция) е част от мултимодалния подход при хронична болка в кръста, врата или фантомна болка след ампутация 6. Епидуралното приложение на кортикостероиди (със или без локални анестетици) е част от мултимодалната терапия при болни с радикуларна болка или радикулопатия. За потвърждаване на правилното положение на иглата, което гарантира точната апликация, е необходимо използването на образни техники. 7. Интратекална медикаментозна терапия: - невролитичните блокове не трябва да се прилагат рутинно при болни с незлокачествена болка - Интратекално инжектиране на неопиоиди (стероидни медикаменти - без консерванти!) е ефективно при резистентна на терапията постхерпетична невралгия - ziconotide под формата на продължителна инфузия може да се използва при определена група пациенти с рефрактерна хронична болка - интратекалното приложение на наркотични аналгетици под формата на продължителна инфузия е от полза при случаи с невропатна болка 8. Минимално инвазивни процедури в гръбначния мозък (например вертебропластика) се прилагат за лечение на хронична болка в резултат на компресионни вертебрални фрактури. 9. Фармакологична терапия - антиконвулсантите (алфа-2-делта блокери на калциевите канали, блокери на натриевите канали и мембрано-стабилизиращите медикаменти) са част от мултимодалния подход в лечението на хроничната болка - антидепресантите (трицикличните антидепресанти и инхибиторите на обратното залавяне на серотонин-норадреналин) са част от мултимодалния подход в лечението на хроничната болка. Селективните инхибитори на обратното залавяне на серотонин са ефективни при болни с диабетна невропатия - други медикаменти: - наркотични аналгетици под формата на трансдермални пластири, сублингвални таблетки или таблетки със забавено освобождаване могат да се прилагат на различни етапи в лечението на хроничната болка - йонотропните NMDA рецепторни антагонисти са ефективни при невропатна болка - НСПВС се прилагат локално при хронична болка в кръста - топикални средства са ефективни при периферна невропатия 10. Физикалната и психологическата терапия (когнитивна поведенческа терапия, поддържаща психотерапия, групова терапия) са неразделна част от мултидисциплинарния подход в лечението на хроничната болка. (ИТ) Използван източник: 1. Practice guidelines for chronic pain management: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on chronic pain management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology 2010; 112: 810-833 http://journals.lww.com/anesthesiology/Fulltext/2010/04000/Practice_Guidelines_for_Chronic_Pain_Management_.13.aspx