Неуспешна спинална анестезия



01/08/2010
Спиналната (интратекална) анестезия се счита за един от най-сигурните методи на регионален блок. Спиналната пункция е относително лесна, а изтичането на ликвор служи за потвърждение на правилното положение на иглата. Въпреки това, вероятността за неуспех на манипулацията е отбелязана отдавна, както е видно от цитатите на Alfred Barker и Gaston Labat, едни от основателите на модерната регионална анестезия. Макар и в опростен вид, описаните от тях условия са добро начало за обсъждане на причините за неуспех за спинален блок (1). Под „неуспешна спинална анестезия” се разбира липсата или неадекватността на постигнатата анестезия, необходима за определен тип операция. Тази „неадекватност” може да се отнася до всеки един от трите компонента на блока: височина, качество или продължителност, като често пъти се наблюдава и комбинация между тях. Обикновено се счита, че честотата на неуспешна спинална анестезия е пренебрежимо ниска, но данни от различни изследвания показват, че тя е около 4% (според някои оценки може да достигне до 17%), като основна причина за това е грешната преценка на анестезиолога. Смята се, че вниманието към всеки фактор, който би повлиял на крайния успех, може да ограничи неуспешните спинални анестезии под 1%. Причините за неуспешен блок са три групи: грешки в техниката, липса на опит и подценяване на отделни фактори. Това е твърде обща категоризация, която не може да даде детайлна картина за петте основни фази на спиналната анестезия: лумбална пункция; инжектиране на анестетика; разпространение на анестетика в церебро-спиналната течност; взаимодействие на анестетика с нервните коренчета и гръбначния мозък; ефекти върху органите и системите. Механизми и превенция на неуспешната спинална анестезия 1. Неуспешна лумбална пункция. Невъзможността за пункция на спиналното пространство и липсата на ликвор са очевидна причина за неуспех на манипулацията. Блокирането на лумена на иглата е теоретически възможно, макар че за съвременните модели спинални игли това е твърде необичайно. Преди извършването на пункцията е необходимо да се провери иглата и стилетът, като пункция не трябва да се извършва при изваден стилет, тъй като това може да доведе до запушване на лумена от тъкани или съсирек. Неправилната позиция на пациента или неправилното насочване на иглата са неблагоприятни фактори, които са изцяло под контрола на анестезиолога. Наличието на аномалии на гръбначния стълб (кифоза, сколиоза, калцификация на лигаментите, остеопороза), затлъстяване или напреднала възраст, затрудняват технически манипулацията. - позиция на пациента. Болният трябва да е поставен на твърда основа, с максимално свит гръбнак (включително шийния отдел), бедра и колене, като се избягва ротация в латерална посока. Тези изисквания се отнасят за извършването на лумбална пункция както в седнало, така и в легнало (латерална хоризонтална позиция) положение, като първото се предпочита при „трудни” пациенти. Позиционирането на болния може да се улесни при наличието на асистент или анестезиологична сестра. - лумбална пункция. Счита се, че пункцията на ниво L3-L4 е най-лесна, но при внимателен оглед може да се намери и по-подходящо пространство. От особена важност е да не се отива прекалено високо (краниално), за да не се травмира гръбначният мозък. При избор на пункция през срединната линия между два procesus spinosus e необходимо иглата да се насочи перпендикулярно. При необходимост (бременни жени на термин, пациенти които не могат да се свият добре или наличие на съпротивление), тя се насочва краниално. Латералният или парамедианният достъп се предпочитат при калцификация на лигаментите, но тази техника е малко по-сложна поради липса на строги ориентири, особено при пациенти със затлъстяване. - седиране по време на лумбална пункция. Приложението на анксиолитици намалява тревожността на пациента и спомага за поддържането на правилна позиция. Интрадермалното и подкожното инфилтриране с локален анестетик намалява болката, но не трябва да заличава ориентирите за пункция. Заемането на правилно положение е трудно при наличието на силни болки (например фрактура на бедро), като в подобни случаи системната аналгезия (интравенозна или инхалаторна) е от значителна полза. - лъжливо успешна лумбална пункция. Изтичането на цереброспинална течност обикновено е доказателство за успешна пункция на субарахноидалното (спинално) пространство. Макар и рядко, бистрата течност, която изтича от спиналната игла, може да е от приложен преди това епидурално локален анестетик след неуспешна епидурална анестезия. В този случай тестът за установяване на глюкоза (който се прилага за идентифициране на ликвор) ще е негативен. Трябва да се има предвид, че дори положителният тест за глюкоза не е 100% сигурен за наличието на ликвор, поради бързата дифузия на екстрацелуларна течност в инжектирания епидурално локален анестетик. Макар и изключително рядко, бистрата течност в спиналната игла може да е в резултат на пунктирана вродена киста на арахноидеята. 2. Проблеми при инжектиране на анестетика. Изтичането на ликвор през спиналната игла е показател за успешна пункция на спиналното пространство, но не е гаранция за успех, който се определя от приложението на цялото количество ефективна доза. - определяне на дозата. Дозата на локалния анестетик (обем и концентрация) определя качеството и продължителността на спиналния блок. Установени са редица фактори, които определят начина на дифузия и разпространение на локалния анестетик в ликвора. Фактори, които определят дифузията на анестетика и нивото на спиналния блок: - от страна на локалния анестетик: обем, концентрация, относително тегло, температура - от страна на пациента: възраст, ръст, тегло, индекс на телесна маса, идеално тегло, пол, бременност, големи туморни маси или асцит в коремната кухина, дължина на гръбначния стълб, обем на ликвора в лумбалния сегмент - техника на анестезията: ниво на пункцията, положение на пациента, прилагане на барботаж, скорост на инжектиране, размер на спиналната игла, посока на отвора на спиналната игла - дифузи на анестетика в ликвора (вид на разтвора): хипобарен 1.0015 В редица случаи, за гарантиране на ефективна спинална анестезия, анестезиолозите избират по-големи от необходимите за съответната операция дози (обем и концентрация). От друга страна, в опит да се намали ефектът на хипотония и да се ускори възстановяването на сетивността и двигателната активност, се прилага унилатерален блок или намаление на дозировката (5-10 mg вместо 10-15 mg bupivacaine 0.5%). В това отношение, с предимство е използването на хипербарни разтвори (bupivacaine heavy 0.5%). Прилагането на по-малки дози крие риск за недостатъчен спинален блок, поради инцидентна загуба на анестетик по време на инжектирането и задържане на част от анестетика в лумена на иглата (мъртво пространство). - загуба на анестетик по време на инжектиране. Инцидентна загуба на локален анестетик в повечето случаи настъпва поради теч между спринцовката и иглата и по-рядко – поради дефект на връзката между пластмасовата (Luer връзката) и металната част на иглата. Като се има предвид относително малките обеми локален анестетик, необходими за спинална анестезия, дори и изтичането на няколко капки може да е от значение. За избягване на този проблем е необходима здрава връзка между спринцовката и иглата, както и наличие на по-голямо от необходимото количество анестетик в спринцовката. - разместване на спиналната игла по време на инжектирането на анестетика. При извършването на спинална анестезия е необходимо спиналната игла да се държи здраво, като не се позволява разместването й напред или назад. Прилагането на барботаж (аспириране на ликвор преди инжектиране на анестетика) потвърждава правилното положение на върха на иглата, но крие риск за разместване, инфекция и повишаване на нивото на блока, поради което не се практикува. Като гаранция за правилна локализация на иглата, някои анестезиолози аспирират ликвор по време на или след инжектирането на локалния анестетик. Разместването е от особено значение при спиналните игли тип „pencil point”, чийто отвор е разположен проксимално от върха. Движение „назад” може да доведе до инжектиране на част от анестетика в епидуралното пространство. Трябва да се има предвид, че макар да става въпрос за разстояния от един-два милиметра, това може да доведе до намаление на общото количество анестетик в спиналното пространство. Друг проблем при този тип игли е по-дългият отвор в сравнение с иглите тип Quincke, поради което те могат да застанат в такова положение, че dura mater да играе роля на преграда, при която една част от инжектирания анестетик попада спинално, а друга - епидурално. Възможно е и dura mater да играе роля на двупосочна клапа, когато има изтичане на ликвор, а инжектираният анестетик попада епидурално или субдурално – между dura mater и arachnoidea. Метод за намаление на лошото позициониране на спиналната игла е завъртането й на 360 градуса и проверка за изтичане на ликвор в различни положения. Субдуралният блок е една от основните причини за висока епидурална или неуспешна спинална анестезия. 3. Недостатъчно разпределение на анестетика в спиналното пространство. Съществуват редица фактори, които могат да въпрепятстват нормалното разпределение на локалния анестетик спинално. - анатомични нарушения. Интратекалното разпределение на анестетика зависи от физическите характеристики, гравитацията и конфигурацията на вертебралния канал (наличие на кифоза или сколиоза). Проблем може да е и наличието на хоризонтални или вертикални септуми между лигаментите, които придържат гръбначния мозък. Това ограничава разпространението на локалния анестетик и води до едностранен или нисък блок. Спиналната стеноза или други патологични лезии също могат да ограничат разпределението на анестетика. Подобни случаи са описани след оперативни интервенции в областта на вертебралния канал или предходна интратекална химиотерапия. Интересен проблем при ограничено разпределение на анестетика е наличието на по-голям от нормалния обем ликвор в лумбалната област. Счита се, че това е най-важният фактор за разлики в спиналното разпределение на анестетика между различните пациенти. Установена е обратна зависимост между обема ликвор в лумбалната област и пиковия сензорен блок, постигнат с хипербарен bupivacaine, независимо от положението на пациента (седнало или странично) по време на пункцията. Вариант на този проблем е наличието на ектазия (патологично увеличение) на dura mater, което се наблюдава при по-голямата част от болните със синдрома на Marfan и някои заболявания на съединителната тъкан. - плътност (тегло) на локалния анестетик. Изобарните разтвори (с тегло подобно на теглото на ликвора) би трябвало да осигурят спинален блок с нисък риск за високо разпространение, а от там – и за хипотония. На практика чистите разтвори bupivacaine (определяни като изобарни) на телесна температура стават леко хипобарни, в резултат на което ефектът им е по-малко предвидим от този на хипербарните разтвори. Разтворите с тегло по-голямо от това на ликвора (хипербарни) се разпространяват под влиянието на гравитацията и следват неравностите на вертебралния канал. Още преди един век Barker е забелязал, че добавянето на глюкоза към локалния анестетик е било свързано с по-предвидим спинален блок. При лумбална апликация на хипербарен разтвор и поставянето на пациента в положение „по гръб”, по-голямата част от локалния анестетик, под влиянието на гравитацията, ще се разпространи краниално до най-ниската част на торакалната кифоза (Т5-Т6), а по-малка част – сакрално. При пункция в седнало положение на ниво L4-L5 или в лумбо-сакралното пространство, по-голямата част от анестетика ще се разпростре каудално, особено ако пациентът остане в седнало положение. Това ще ограничи спиналния блок до сакралните сегменти и ще доведе до „седловиден блок”. 4. Липса на ефект на локалния анестетик: - идентификационна грешка. Спиналните анестетици са бистри разтвори в ампуларна форма. Те могат да бъдат объркани с други медикаменти с подобен вид. По тази причина е уместно на работната масичка да се поставят само анестетика за инфилтриране на кожата и подкожието, и спиналният анестетик. За допълнителна сигурност се препоръчва използването на различни по размер спринцовки - 2 ml за локална инфилтрация и 5 ml за спинална анестезия. - химическа несъвместимост. Смесването на два медикамента може да доведе до липса на ефект, поради химическо взаимодействие. Локалните анестетици са съвместими с повечето от използваните опиати, което не е ясно за други добавки като clonidine и midazolam, например. Добавянето на вазоконстриктор също е свързано с по-голяма вероятност за неуспех на анестезията. Липсват данни за съвместимостта на смесица от три или повече субстанции за интратекално приложение. Химическа реакция между два медикамента може да се прояви с преципитиране на разтвора, но друга възможност е промяната на pH на локалния анестетик (в посока засилена киселинност). Последното е свързано с намалена концентрация на нейонизираната фракция, която дифундира в нервната тъкан и е отговорна за крайния ефект. - неактивен разтвор на локален анестетик. По-старите локални анестетици от естерен тип са химично нестабилни, поради което при продължително съхранение могат да се хидролизират. Модерните анестетици от амиден тип (lidocaine, bupivacaine) са много по-стабилни, не се влияят от повишена температура и могат да се съхраняват в продължение на години без да загубят ефективността си. - резистентност към локални анестетици. Описани са и единични случаи на „резистентност” към действието на локалните анестетици. Данни за предходни неуспешни локални анестезии (включително в стоматологията) се обясняват от някои с наличие на „мутации” в натриевите канали, които правят анестетиците неефективни. Подобни „мутации” досега не са доказани научно. Не всички оплаквания на пациента за дискомфорт или болка по време на спинален блок могат да се дължат на неадекватна анестезия. Обикновено спиналната анестезия осигурява пълен соматичен и висока степен на автономен нервен блок в долната половина на тялото, освен ако не се използват техники за ограничаване му. Блокирането на дълбоката сетивност (за движение и натиск) не винаги е пълно, към което трябва да се добавят и аферентни импулси от неблокирания парасимпатикус и n. phrenicus. Продължителното положение на тялото в една позиция не е удобно за пациента, особено когато е буден. Колкото по-неспокоен е болният, толкова по-голяма е вероятността за дискомфорт по време на операцията. В тези случаи от полза е седирането на пациента. - тестване на блока. Проверка за интензитета и нивото на спиналния блок се извършва преди започването на операцията, макар това да е трудно или невъзможно при някои пациенти (например фрактура на шийката на фемура). Конвенционална практика е моторният блок да се проверява чрез възможността за повдигане на долния крайник, а сензорният – чрез загуба на усет за допир, студено или убождане с игла. Тестването трябва да започне отдолу нагоре, през определен интервал от време след аплициране на анестетика. Не трябва да се забравя, че дори нивото да е няколко дерматома над необходимото, това не е гаранция за качество на спиналния блок. - продължителна спинална или комбинирана спинална/епидурална анестезия. В повечето случаи на спинална анестезия се използва техниката на еднократно инжектиране на анестетика. За осигуряване на по-голяма продължителност на анестезията се използват спинални катетри или комбинирана спинална/епидурална анестезия. Поставянето на спинален катетър може да е трудно, като за избягване на евентуална невротоксичност е необходимо той да е не повече от 2-3 cm в субарахноидалното пространство. Поведение при неуспешна спинална анестезия Неуспешната спинална анестезия е проблем за анестезиолога, тъй като освен чисто медицински тя може да е свързана и с медико-юридически проблеми. Поведението се определя от степента на неадекватност на блока и времето на настъпване. Бавното настъпване на моторен или сетивен блок в много случаи е показател за неуспешна спинална анестезия. 1. Пълна липса на спинален блок. Възможни са две алтернативи: повтаряне на спиналната анестезия или конверсия към обща анестезия. 2. Нисък блок. Налице е добра сетивна и моторна блокада, но на ниско за съответната операция ниво. Най-честите причини са малък обем на анестетика или рестрикция на разпространението му в спиналното пространство. При използването на хипербарен разтвор, свиването на краката на пациента и обръщането на операционната маса в положение Trendelenburg ще изглади лумбалната лордоза и по-голяма част от анестетика ще се разпростре краниално. В този случай трябва да се внимава за евентуално развитие на висок спинален блок. Вариация на този подход, прилаган при бременни, е жената да се постави в странично положение и в Trendelenburg, а след 2-3 min позицията да се промени в обратна посока. При използването на нормобарен разтвор подобен ефект може да се постигне в седнало положение, като се внимава за настъпване на хипотония поради преразпределение на голямо количество кръв в долните крайници. 3. Унилатерален блок се получава обикновено при позициониране на пациента на една страна, но може да е резултат и от ограничено разпространение на анестетика от lig. longitudinale, които поддържат гръбначния мозък. При използване на хипербарен разтвор, обръщането на болния на другата страна улеснява разпространението на анестетика. 4. Петнист (patchy) блок е състояние, при което се постига адекватно ниво на блока, но сензорните и моторните ефекти са недостатъчни. Най-честите причини за това са частично разпределение на локалния анестетик или недостатъчна доза. В този случай възможните варианти за поведение са: повтаряне на спиналната анестезия; инфилтрация с локален анестетик на мястото на инцизията; седиране и аналгезия; конверсия към обща анестезия. 5. Кратка продължителност на блока се дължи на прилагането на по-малка от необходимата доза, недостатъчно разпределение на локалния анестетик в спиналното пространство или на продължителна операция. Възможното поведение е добавянето на системни анестетици, инфилтация с локален анестетик или конверсия към обща анестезия. Повторна спинална анестезия При пълна липса на ефект е възможно извършването на повторна спинална анестезия. Във всички останали случаи (нисък, петнист или унилатерален блок) е налице определено количество локален анестетик в спиналното постранство, поради което трябва да се имат предвид следните фактори: - ограничният спинален блок може да е резултат на анатомични особености, които пречат на разпределението на анестетика в ликвора. Това ще е фактор и при повторен опит за спинална анестезия, което ще доведе до висока концентрация на локален анестетик в близост до мястото на пункция. Описани са случаи на лезии на cauda equine при повторни опити за спинална анестезия, както и при продължителна спинална анестезия, когато вместо промяна в положението на катетъра са инжектирани допълнителни дози. Аплицирането на повторни дози може да доведе до висок блок и свързаните с него усложнения - при унилатерален блок може да се направи опит за повторно инжектиране на анестетик към незасегнатата страна, но това крие риск за висок блок или попадане на анестетика във вече блокираната страна - бариери в субарахноидалното пространство, които ограничават разпространението на спиналния анестетик, могат да са налице и в епидуралното пространство, което да е пречка и за ефективна епидурална анестезия - при нисък блок е възможно повтарянето на спиналната анестезия само ако са налице сериозни индикации за регионална или висок риск за обща анестезия. При всички случаи е налице риск за получаването на висок спинален блок - при повторен опит за спинална анестезия се увеличава риска за директно травмиране на нервните коренчета Конверсия към обща анестезия При невъзможност за корекция на неефективния спинален блок чрез седиране или локално инфилтриране, е необходимо преминаването към обща анестезия. Решението за това се взема, като се има предвид продължителността и характера на операцията. Трябва да се има предвид, че всяко блокиране на симпатиковата нервна система, в резултат на общите анестетици, ще се добави към симпатиковия блок от частичната спинална анестезия, което ще доведе до висок риск за хипотония и брадикардия. (ИТ) Използван източник: 1. Fettes P., Jansson J. et Wildsmith J. Failed spinal anaesthesia: mechanisms, management, and prevention. Br J Anaesth 2009; 102 (6): 739-748 http://bja.oxfordjournals.org