Лечение на инфекция с H.pylori



01/08/2010
Клинични препоръки за диагностициране, лечение и контрол на инфекцията с Helicobacter pylori (H.pylori) бяха публикувани в New England Journal of Medicine (1). Инфекцията с H. рylori е ко-фактор за развитието на язвена болест (1 до 10% от заразените пациенти), стомашен карцином (0.1 до 3%) и стомашен лимфом на мукозо-свързаната лимфоидна тъкан (MALT,<0.01%), показаха резултатите от клинични проучвания. Приблизително 50% от населението е инфектирано с H. рylori. Най-честите прояви на инфекцията (при повечето от случаите) са: епигастрален дискомфорт, без загуба на тегло или данни за гастроинтестинално кървене. Препоръки за диагностициране на хеликобактерната инфекция - Рутинните тестове за установяване на инфекция с H. рylori не се препоръчват, тъй като при по-голямата част от пациентите колонизацията с бактерията не е свързана с клинично заболяване - Болните с доказани стомашна или дуоденална язва и MALT лимфом подлежат на изследване за диагностициране на инфекция с H.pylori и ерадикационна терапия. Тези мерки са показани и след оперативно лечение на ранен стадий на рак на стомаха. - При по-младите пациенти с епигастрален дискомфорт, но без алармиращи симптоми* - най-често загуба на тегло, персистиращо повръщане и гастроинтестинално кървене, е препоръчително да се проведе неинвазивен тест (дихателен тест с урея, изследване на антиген във фекалии или серологичен тест, който е най-точен от трите). Пациентите с положителни резултати трябва да проведат лечение на инфекцията с H. рylori. - При болни с алармиращи симптоми или на възраст над 55 години с новопоявила се диспепсия се препоръчва да се проведе ендоскопия. Тъй като нестероидните противовъзпалителни средства могат да бъдат причина за развитието на язва при липса на хеликобактерна инфекция, при лекуваните с тях пациенти също се препоръчва да се извърши ендоскопия. Препоръки за лечение на инфекция с H.pylori - Ако липсва локална висока резистентност към clarithromycin, като първа линия на ерадикационна терапия се препоръчва прилагането на тройна комбинация, включваща двукратен дневен прием на инхибитор на протонната помпа (PPI)** плюс clarithromycin 2 х 500 mg дневно и amoxicillin 2 х 1 g дневно (PPI-CA) за период от 7-14 дни. При алергия към пеницилини, amoxicillin се замества с metronidazole 2 х 500 mg дневно (PPI-CM). - Успехът на тази терапия варира от 70 до 95%, като при продължителност 10-14 дни тя е със 7-9% по-ефективна отколкото седемдневния курс на лечение. Ерадикацията на инфекцията трябва да бъде потвърдена 4-8 седмици след края на лечението (най-добре с дихателен тест). - Бактериалната резистентност, която зависи основно от географското местонахождение на пациента, е проблем в лечението на инфекцията с H. pylori. Аmoxicillin е предпочитан медикамент, тъй като случаите на резистентност към metronidazole непрекъснато нарастват. PPI-CA е препоръчителна схема за първа линия терапия, тъй като при прием на PPI-CM се индуцира вторична резистентност към clarithromycin и metronidazole. - При честота на резистентност към clarithromycin 15-20% ефективността на терапията с него намалява със 70%. В същото време резистентността към metronidazole има много по-малко влияние - намалява ефектът на тройната терапия с 25%, позволявайки допустима степен на ерадикация при резистентност към антибиотика под 40%. - Когато резистентността към clarithromycin е над 20%, като алтернативна първа линия терапия се предлага четворната комбинация: bismuth 4 х 120 mg дневно, metronidazole 3 х 500 mg дневно, tetracycline 4 х 500 mg дневно и PPI два пъти дневно за минимум седем дни. - Основно правило при избора на втора линия терапия е да се използват антибактериални средства, които са различни от приложените като първа линия терапия. При липса на успех по отношение на ерадикацията на инфекцията, изборът на трета линия антибиотици трябва да бъде съобразен с резултатите от антибиограмата. - Друга терапевтична възможност е 10-дневната секвенциална терапия: прием на PPI плюс amoxicillin в продължение на пет дни, последван от PPI плюс clarithromycin и tinidazole за още пет дни. Въпреки това, ефективността на този режим трябва да бъде потвърдена, преди той да бъде широко използван. - Липсват данни за оптималното поведение при повтаряща се или продължителна диспепсия след неинвазивно изследване и лечение на инфекцията с Н. рylori. Препоръчва се симптоматична, антиацидна терапия с PPI, горна ендоскопия за установяване на подлежаща язвена болест или други причини за оплакванията, както и повтаряне на тестовете за H. рylori. - При повтарящи се или продължаващи гастроинтестинални симптоми, след провеждане на ерадикационна терапия без предварително изследване за H. рylori, най-вероятно симптомите не са свързани с H. рylori инфекция и не се дължат на неуспех на лечението. Ако няма потвърждаване на персистираща инфекция с H. рylori, не се препоръчва допълнителна ерадикационна терапия. - Ерадикацията на хеликобактерната инфекция трябва да бъде потвърдена при пациенти, които са имали H. рylori свързана язва на стомаха или MALT лимфом, или са претърпели резекция на стомаха поради ранен карцином. - Могат да бъдат използвани дихателният тест с урея или изследване на антиген във фекалиите, които трябва да се проведат най-рано четири седмици след завършване на терапията за намаляване на фалшиво-отрицателните резултати. При пациентите, нуждаещи се от контролна ендоскопия, ерадикацията може да бъде потвърдена по време на тази процедура. - Когато има неуспех от лечението на инфекцията, терапевтичните възможности включват: емпирична антиацидна терапия с PPI, провеждане на фиброгастроскопия за установяване на подлежаща язва или на друга причина за симптомите, както и последващо използване на неинвазивната тест-лечение стратегия. Клиницистите трябва да изключат причини за оплакванията като: заболявания на билиарната и опорно-двигателната системи, на панкреаса, кардиологични заболявания или психосоциален стрес. Ниският комплаянс към началната терапия може да бъде основен проблем и при втората линия на лечение. Причина за неуспех на ерадикационната терапия може да бъде резистентност на H. pylori към clarithromycin или metronidazole, или към двата медикамента. Бисмут-базираната четворна терапия често се използва като терапия на втора линия, ако началното лечение не е включвало бисмут. Ерадикацията на H. рylori води до излекуване в 80% от случаите с дуоденална язва, дължаща се на инфекцията. Рискът за злокачествено заболяване на стомаха е най-висок при възпаление на антрума и фундуса, но не е ясно дали ерадикацията намалява този риск. (КП) * Алармиращи симптоми са: възраст над 55 години с новопоявила се диспепсия, фамилна анамнеза за рак на стомаха, необяснима загуба на тегло, кървене от гастроинтестиналния тракт, прогресивна дисфагия, одинофагия, желязо-дефицитна анемия, позиви за повръщане, лимфаденопатия ** omeprazol (Sopral на Sopharma), esomeprazol (Nexium на AstraZeneca) За допълнителна информация: H. pylori и рак на стомаха. MD февруари 2009 http://mbd.protos.bg Генотипът на H. pylori определя тежестта на преканцерозните лезии. MD март 2008 Антибиотична терапия за H. pylori при ранен MALT лимфом на стомаха. MD юни 2006 Използван източник: 1. McColl K. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2010; 362:1597-1604 http://content.nejm.org