Кожни промени при бременност



01/08/2010
Въникващите по време на бременност кожни промени - физиологични (пигментни, съдови, структурни), както и специфичните дерматози (полиморфен обрив, атопична екзема, pemphigoid gestationis, интрахепатална холестаза, impetigo herpetiformis), са разгледани в обзорна статия, публикувана в списание Expert Review of Dermatology (1). Физиологични промени: - обуславят се от промените в хормоналния*, съдовия, матаболитния или имунологичния статус на бременните жени - засягат по-голямата част от бременните - често се изявяват рано в хода на бременността и преминават след раждането Хиперпигментация. Това е най-честата кожна промяна по време на бременност, като обичайно се изявява през първия триместър. По-изразена е при жените с тъмна кожа. Хиперпигментацията може да бъде генерализирана, но по-често е локализирана, предимно (в около 40% от случаите) в областта на ареолата и/или мамилата. Други засегнати части са: лицето, кожата около пъпа, аногениталната област, аксилите, вътрешната част на бедрата. Linea alba се пигментира при около 75% от бременните и се означава като linea nigra. Обикновено след раждането хиперпигментацията преминава спонтанно. Мелазма. Наричана още хлоазма или маска на бременността може да засегне до 70% от бременните. Тази честота спада до 5% при жените с бял цвят на кожата, живеещи в страни с по-слаб интензитет на слънчевата радиация. Най-характерна е центрофациалната мелазма, засягаща челото, бузите, горната устна и брадичката. Тя е съставена от сиво-кафяви, слабо отграничени плаки. Промените обичайно настъпват след трети лунарен месец и регресират в постпарталния период, но понякога могат да персистират или да се влошат след излагане на слънце. Превенцията включва избягване на слънчева светлина и подходяща слънцезащита, а лечението – тройна комбинация от 4% hydroquinone, 0.05% retinoic acid и 0.01% flucinolone acetonide, която се прилага след раждането и дори след приключване на лактацията. Освен при бременност, мелазма може да се наблюдава и при прием на орални контрацептиви или антиконвулсанти. Spider телеангиектазии. Те се наричат още spider angiomas, spider nevi или nevi aranei и засягат приблизително 60% oт бременните с бяла кожа. Разпознават се по типичната точковидна централна червенина, отговаряща на дилатирана аферентна артериола с радииращи капиляри и заобикалящ оток (наподобяват формата на паяк). Spider nevi се появяват в края на първия триместър в областта на лицето, врата, мишниците и ръцете. Броят им се увеличава в хода на бременността, като обичайно преминават няколко седмици след раждането. Еритем на дланите и стъпалата. Палмарният еритем се появява през първия триместър заедно със spider телеангиектазиите. Той може да бъде локализиран в областта на тенара и хипотенара, метакарпофалангеалните стави, възглавничките на пръстите или да е под формата на дифузно зачервяване на дланите. Диференциална диагноза се прави с подобни кожни промени при хипертиреоидизъм, цироза, лупус, прием на салбутамол. Признаци на венозна хипертензия. Разширени вени и венозни телеангиектазии се появяват след втория месец на бременността при около 40% от жените. Хормоните водят до повишена чупливост на еластичните влакна на съдовите стени, а нарастващата матка притиска тазовите и коремните съдове и увеличава венозното налягане. Измененията обикновено отзвучават след раждането. Вазомоторна нестабилност. Тя е често срещана и включва редуващи се епизоди на бледост, зачервяване на лицето, усещания за топлина или студ, дермографизъм, cutis marmorata на долните крайници при излагане на студ. Съдова пролиферация. За повърхностни или подкожни хемангиоми се съобщава при 5% от бременните жени. Те се появяват в началото на третия лунарен месец, като засягат предимно ръцете и шията. Нарастват бавно до раждането, след което в повечето случаи претърпяват спонтаннo обратно развитие. Могат да се наблюдават хиперемия и хиперплазия на гингивалната мукоза, както и пиогенни грануломи. Striae gravidarum. Стриите от преразтягане (striae gravidarum) се срещат при 60-90% от жените. Най-важните рискови фактори са млада възраст на майката, наддаването на тегло по време на бременността и висока телесна маса на новороденото, както и фамилна анамнеза за стрии. Molluscum рendulum (Acro-chordons). Molluscum fibrosum gravidarum представлява множествени малки, кожни, фиброзни, педункулирани, слабо пигментирани полипи, локализирани в кожните гънки – шията, аксиларните, инфрамамарните и ингвиналните гънки. Те се появяват през втората половина на бременността и често намаляват размерите си след раждане. Коса. По време на бременността цикълът на космите се променя, като по-малко космени фоликули преминават от фаза анаген във фаза телоген. Това води до сгъстяване на косата. Космените фоликули и по тялото се увеличават на брой и размери, особено в областта на лицето, като този хирзутизъм е обратим в рамките на три месеца след раждането. В постпарталния период косата на скалпа навлиза в продължителна фаза на телоген, което води до увеличен косопад (telogen effluvium), който започва две до четири седмици след раждането и продължава три-четири месеца. След това, растежът на косата се възстановява напълно в рамките на шест до 15 месеца. Нокти. Te растат по-бързо по време на бременността. Характерни са дистална онихолиза, транзверзални бразди, лонгитудинална меланонихия и субунгвална хиперкератоза. Потни и мастни жлези. Активността на мастните жлези, особено в областта на лицето, се увеличава през третия триместър. При около половината от жените мастните жлези в областта на ареолата се увеличават и изглеждат като надигнати кафяви папули - жлези на Монтгомери (glandulae alveolares s. Montgomery). Те търпят обратно развитие след раждането. При екринните потни жлези се наблюдава увеличение на активността, което води до хиперхидроза и увеличена честота на милиария. Апокринните потни жлези са с понижена секреция и се наблюдава подобрение на супуративния хидрозаденит. Специфични дерматози Полиморфен обрив на бременността (Polymorphic eruption of pregnancy - PEP). Под това наименование са обединени група изменения, предстaвени от неспецифични папули или екзематозни промени. Честотата на PEP е между 0.4 и 0.8%, като в 57.5-70% от случите е при първа бременност и възниква предимно през третия триместър. Характерни са сърбящи дисеминирани кожни лезии, започващи от долната част на корема, особено в областта на стриите. Периумбиликалната област не е засегната, а лицето, дланите и стъпалата – само в редки случаи. Често ранен симптом на PEP е интензивният сърбеж. Кожните лезии са представени главно от уртикариални папули и плаки, но могат да се наблюдават и везикули или таргетни лезии. Промените претърпяват спонтанно обратно развитие в рамките на няколко седмици след раждането. Атопична екзема на бременността (AEP). Това е най-честата дерматоза, като в 76% от случаите се изявява през първия и втория триместър на бременността. Само 21% от жените имат лична анамнеза за атопия. Mогат да бъдат засегнати всички части на тялото. Pemphigoid gestationis (PG). Това е рядко срещано автоимунно заболяване на кожата, което е имунологично сходно с булозния пемфигус, но се изявява само по време на бременност или на постпарталния период. Честотата е около еднa на 7000 бременни. Първоначално заболяването е било наречено herpes gestationis поради морфологията на обрива, но този термин не е коректен, тъй като PG няма никаква връзка с прекарана или настояща инфекция с herpes simplex virus. Сърбежът обикновено предхожда кожните лезии, които се явяват първо в областта на корема и на пъпа. Измененията са уртикариални, с еритем и сърбеж. Te по-нататък обхващат трункуса и крайниците, а по-рядко – дланите и стъпалата. Върху еритемните плаки могат да се появят напрегнати були с бистро съдържимо. Лицето и лигавиците обикновено не са засегнати. Ако PG не се лекува, лезиите претърпяват обратно развитие след раждането, но често (75-85% от случаите) се съобщава за рецидив през постпарталния период. Рецидив се наблюдава при 50-70% oт следващите бременности, като се изявява по-рано и в по-тежка форма. По отношение на фетуса, прогнозата при PG е добра. Възможно е да се появят везикули при новороденото, но обикновено обривът е лек, самоограничаващ се и е свързан с трансплацентарното преминаване на майчини антитела. Резултатите от няколко проучвания, обаче, показват по-висок процент на преждевременно раждане, на Цезарово сечение и на ниско тегло при раждането в асоциация с PG. Терапията е с кортикостероиди, приложени локално или системно. Рецидиви настъпват при прием на комбинирани орални контрацептиви ( в 20 до 50% от случаите) или при следващи бременности (при 50-70%). Интрахепатална холестаза на бременността. Честотата й е между 0.02 и 2.4%. Етиологията вероятно е свързана с холестатичния ефект на половите хормони и техните метаблити при генетично предразположените жени. Изявява се през третия триместър на бременността със сърбеж през нощта. Кожните лезии са резултат от разчесване и се наблюдават в една трета от случаите. При това състояние е нарушен синтезът на жлъчни киселини, като основната жлъчна киселина в кръвта и урината е холевата вместо хенодезоксихолевата киселина, както е при нормална бременност. Тъй като интрахепаталната холестаза води до повишен риск за интраутеринна ретардация на плода (17-50%), мъртвораждане (0.75-3.2%), перинатална смърт (0.75-6.4%) и преждевременно раждане (12-50%), дори и при най-малкото съмнение за това състояние е необходимо да се изследват нивата на чернодробните ензими и жлъчните киселини. Препоръчва се по-ранно родоразрешение – през 38 г.с. при по-леките случаи или през 36 – при по-тежките. Moже да се приложи cholestyramine, който свързва жлъчните киселини, но частичен отговор към него се наблюдава при 70% от пациентите. Освен това, той води до малабсорбция на vitamin K и до повишен риск за хеморагии. Понастоящем, урзодезоксихолевата киселина (Ursofalk на Ewopharma) е най-ефективната терапия за това нарушение. Impetigo herpetiformis. Това е рядко състояние, което не е свързано нито с бактериална, нито с херпесна инфекция. Най-често възниква при първа бременност през третия триместър. Характерни са симетричните, еритематозни участъци, локализирани първоначално в гънките, по чиито ръбове се развиват стерилни пустули. Често има хипертермия, гадене, повръщане, диария. (ЗВ) * Основните фактори, отговорни за развитието на кожните промени, са: повишението на нивата на циркулиращите хормони или други медиатори, секретирани от яйчниците и/или плацентата – естрогени, прогестерон, човешки плацентарен лактоген; увеличението на вътресъдовия обем и компресията от растящия фетус. Естрогените имат плейотропни ефекти. Те стимулират меланогенезата и растежа на кератиноцитите, причиняват кожна вазодилатация, увеличават капилярния пермеабилитет и вероятно стимулират ангиогенезата. Прогестеронът действа синергично с естрогените върху меланогенезата. Увеличението на хипофизата води до повишени нива на гонадотропини, аденокортикотропен хормон и меланоцит-стимулиращ хормон, които имат директно влияние върху кожата. Използван източник: 1. Soutou B., Nassar D., Rеgnier S. et al. Dermatological manifestations associated with pregnancy. Expert Review of Dermatology 2009; 4: 329-340 www.expert-reviews.com