Клиничен случай: Типична изява на болестта на Graves при млада жена



01/08/2010
25-годишна жена търси медицинска помощ по повод на неспокойство, раздразнителност, eмоционална нестабилност, сърцебиене, загуба на 4.5 kg при запазен апетит. Оплакванията датират от осем седмици. Пациентката не съобщава за болка в гърдите, няма анамнеза за облъчване и повишен прием на йод, нито очни симптоми (парене, сълзене, сърбеж, диплопия) или прием на медикаменти, които могат да нарушат функцията на щитовидната жлеза. От фамилната й анамнеза - майка с тиреоидит на Hashimoto и хипотиреоидизъм, поради което е на заместителна терапия с levothyroxine. При физикалния преглед се установява: артериално налягане 140/85 mmHg, ускорена сърдечна честотата - пулс 110 удара/мин, влажна кожа, фин тремор на ръцете. При палпация на тиреоидеята – дифузно увеличена жлеза (50 g, при норма <20 g), без палпиращи се възли. Не се открива цервикална аденопатия или претибиален микседем, офталмологичният преглед не установява отклонения. От лабораторните изследвания: нормална пълна кръвна картина и метаболитен профил, повишени стойности на общия Т3 – 3.39 nmol/l (1.23-2.76 nmol/l); нормални нива на свободния Т4 (fТ4) - 42.5 pcmol/l (10-230 pcmol/l); силно понижени стойности на тиреоид-стимулиращия хормон (TSH) <0.01 mUI/ml (0.5-4.1 mUI/ml). При болната са установени високи нива на тиреоидстимулиращи антитела (TRAb)* - 520% (норма <120%). C-реактивният протеин е 0.5 mg/l (норма <3 mg/l); тестът за серумен beta-HcG (човешки хорионен гонадотропин) е негативен; каптацията на радиойод е 60% на 24-ия час (норма до 35%). Ехографското изследване установява дифузна хетерогенност на жлезата с повишено кръвоснабдяване. Представеният клиничен случай е типична проява на ендогенен хипертиреоидизъм, чиято най-честа причина е болестта на Graves. Болестта на Graves представлява автоимунен хипертиреоидизъм, който се дължи на наличието на стимулиращи TSH рецепторите антитела (тиреоид-стимулиращи антитела)*. В диференциалната диагноза трябва да се имат предвид и други причини за хипертиреоидизъм като: токсична мултинодозна струма (болест на Plummer), особено при възрастни хора, токсичен аденом, тиреоидит и по-рядко - карцином на тиреоидеята и овариален тератом (струма оварии). От лекарствените средства, най-честата причина за хипертиреоидизъм е неадекватното дозиране на levothyroxine или прилагането на amiodarone. Лечение Терапевтични възможности за лечението на хипертиреоидизма са: прилагане на антитиреоидни средства (тиреостатици), терапия с радиоактивен йод (RAI) или оперативно лечение. Целта на терапията с RAI е да намали риска за свързана с хипертиреоидизма заболеваемост при минимален риск за хипотиреоидизъм, възникващ обикновено три месеца след прилагането на I-131. При развитието на хипотиреоидизъм, ако е необходимо, се назначава лечение с levothyroxine. Най-честият остър риск, свързан с приложението на радиоактивен йод, е индуциран от радиацията транзиторен тиреоидит с повишаване на симптомите на хипертиреоидизъм (изостряне на офталмопатията на Graves), които достигат пикова изява 10 до 14 дни след лечението. За избягване на това усложнение, преди прилагането на терапия с RAI се препоръчва да се проведе тиреостатично лечение за постигне на еутиреоидно състояние. Приемът на тиреостатаци трябва да бъде преустановен три до пет дни преди въвеждането на I-131 и подновен три до пет дни след приключване на това лечение. Терапията с радиоактивен йод може да влоши тиреоид-асоциираната офталмопатия (TAO), затова преди нейното прилагане се препоръчва и въвеждането на кортикостероиди. Оперативното лечение се провежда по-рядко при хипертиреоидизъм освен при случаите с токсичен аденом или значима офталмопатия. Преди хирургичната намеса също е необходимо лечение с тиреостатици, особено при възрастни болни, за избягване на повишеното освобождаване на тиреоидни хормони и риска за тиреотоксикоза. Целта на тиреостатичното лечение е да се постигне еутиреоидно състояние и дългосрочна ремисия след продължително прилагане на медикаментите (най-малко една година, средно 18-24 месеца). Мethimazole (thiamazole) и рropylthiouracil (PTU)** са антитиреоидни средства за консервативно лечение на хипертиреоидизма. Те блокират ензимите, които участват в биосинтеза на тиреоидните хормони и потискат каптацията на йод в щитовидната жлеза. PTU предотвратява и конверсията на Т4 в Т3 в периферните тъкани. Този ефект се използва при тиреотоксикоза и тиреотоксична криза. Methimazole е средство на първи избор за консервативна терапия на болест на Graves - неговият по-дълъг плазмен полуживот позволява след постигането на еутиреоидизъм еднократно дневно дозиране, докато PTU трябва да се прилага три пъти дневно. PTU е средство на избор по време на бременност и лактация. Концентрацията му в кърмата е само една десета от серумната концентрация на майката. По-леките нежелани ефекти от тиреостатичната терапия са: уртикария, атралгии, гадене, метален вкус в устата. Сериозните странични реакции включват: - агранулоцитоза (0.1-0.5%), която е имуномедиирана, не е дозозависима и може да бъде животозастрашаваща - апластична анемия (<0.1%) - анти-неутрофил цитоплазмени антитела (ANCA)-позитивен васкулит (<1% при PTU) - повишаване на аминотрансферазите (30% при PTU), токсичен хепатит (<1% при PTU), холестаза (<1% при methimazole) - ниски нива на протромбин (<1% при PTU) - хипогликемия (<1% при methimazole). Methimazole има по-безопасен профил на действие от PTU. Около 30% от пациентите на лечение с PTU имат повишени нива на аминотрансферазите, като увреждането на черния дроб може да бъде и много сериозно. През 2009 година FDA предупреди за висок риск за чернодробна недостатъчност и смърт при прием на PTU при възрастни и деца, и препоръча стриктно мониториране на чернодробната функция при терапия с PTU, особено през първите шест месеца. PTU трябва да се прилага като терапия на втори избор, освен при бременни и болни с непоносимост или алергия към methimazole. Ако прилагането на тиреостатично лечение е абсолютно необходимо по време на бременност поради доказан хипертиреоидизъм, то трябва да се използват възможно най-ниските дози, които поддържат тиреоидната функция в горните граници на нормата. Единствената друга алтернатива е оперативното лечение, като се препоръчва то да бъде проведено преди 24 гестационна седмица. Жените с болест на Graves трябва да бъдат съветвани да забременяват по време на ремисия или при много добър контрол на заболяването с тиреостатици, тъй като лечението на хипертиреоидизма е трудно по време на бременност и приложението на радиоактивен йод е абсолютно противопоказано. Ефективността от лечението се контролира чрез изследване на TSH и fТ4 на 1, 2 или 3 месец, в зависимост от активността на заболяването. Мониторирането включва изследване на TRAb и ехография на щитовидната жлеза. При прекратяване на лечението хормоналният статус се проследява на 3, 6 и 12 месец, след което веднъж годишно. След хирургично лечение хормоналният статус се проследява на 1, 3, 6 и 12 месец, след което веднъж годишно, с оглед ранно установяване на рецидив на хипертиреоидизма или на постоперативен хипотиреоидизъм. През първия месец след операцията трябва да се изследва Са-Р обмяна за ранна диагноза и компенсация на евентуален постоперативен хипопаратиреоидизъм. Оперираните болни с нодозни струми подлежат на годишен ехографски контрол. След лечение с радиоактивен йод хормоналният статус се проследява на 1, 3, 6 и 12 месец, след което веднъж годишно. При неуспешна терапия с радиоактивен йод може да се приложи втора доза след 8-12 месеца. При наличие на нодозна струма задължително трябва да се проведе тънкоиглена аспирационна биопсия (ТАБ) под ехографски контрол за изключване на карцином. При възрастни болни със сърдечносъдови заболявания и риск за изостряне на хипертиреоидизма, се включва тиреостатично лечение 7-10 дни след приема на терапевтичната доза I-131, като той се прилага за 1-3 месеца. Независимо от метода на лечение, при хормонални данни за хипотиреоидизъм се включва заместващо лечение с levothyroxine (2). При описаната пациентка е показана терапия с methimazole (най-малко една година) до постигане на еутиреоидно състояние, като броят на левкоцитите трябва да бъде следен в началото на терапията и след това на редовни интервали. Нивата на тиреоидните хормони и TSH трябва да се мониторират на 2-4 седмици до постигане на еутиреоидно състояние, а след това - на 4-8 седмици. При желана бъдеща бременност на болната може преди това да се приложи лечение с I-131 за период от най-малко 6-12 месеца. Пациентката може да приема levothyroxine за поддържане на еутиреоидното състояние преди забременяване. Алтернативна възможност за дефинитивно лечение е да се извърши хирургична тиреоидектомия и назначаване на заместителна терапия с levothyroxine. (КП) * Тиреоид-стимулиращите антитела изместват TSH от рецептора му в щитовидната жлеза и се залавят за него. Настъпва активиране на клетъчната аденилатциклаза и образуване на цАМФ, който стимулира синтеза на тиреоидни хормони. Повишените нива на тези хормони потискат секрецията на TSH. При около 70% от болните се доказват и други антитела – тиреоглобулинови (ТАТ) и микрозимални (МАТ). При високостепенни струми се установяват и антитела, стимулиращи растежа (хиперплазията) на тиреоидния паренхим – тиреоид-растежни антитела. ** methimazole (в България се използва генеричното име thiamazole) е регистриран от ИАЛ с търговските имена Metizol на ICN Polfa (www.icnpolfa.pl/en/catalogue-of-products,towar-52) и Thyrozol на Merck-Serono (http://pb.merck.de/servlet/PB/menu/1347260/index.html); propylthiouracil (PTU) - Propycil на Admeda Arzneimittel/Haupt Pharma Berlin За допълнителна информация: Медицинска база Dанни http://mbd.protos.bg Бременност и хипертиреоидизъм. МD; май 2008 Лечение на тиреоидните заболявания. МД; август 2007 Препоръки за добра практика по тиреоидни заболявания. Българско дружество по ендокринология 2005 Използван източник: 1. Burman K. Hyperthyroidism: What is new regarding treatment and the use of antithyroid agents? www.medscape.com/viewarticle/717341