Ринити при възрастни



01/06/2010
Поради структурните промени в носа, свързани с процеса на стареене, ринитът при възрастните хора е често срещано, но много пъти пренебрегвано състояние. Той може да бъде класифициран в няколко категории, като лечението трябва да бъде индивидуално за всяка една от тях (1). Съществуват специфични фактори, които влияят върху медикаментозната терапия при ринит в напреднала възраст, като когнитивна дисфункция, чернодробна и бъбречна дисфункция, полимедикаментозно лечение. Една от основните задачи на терапията на ринита при възрастни е непрекъснатото овлажняване на носната лигавица. Носът на хората в напреднала възраст е сух поради общо намаляване на съдържанието на вода в организма, дегенерация на мукозните жлези, както и намаляване на притока на кръв в носа. Намаленият приток на кръв в носа води до атрофия, изсушаване на лигавицата и повишаване на мукозния вискозитет. Промивките с изотоничен разтвор на натриев хлорид обикновено са предпочитан метод за намаляване на сухотата и улесняване на почистването на носната лигавица. Необходимо е внимателно прилагане на антихистамини първо поколение и деконгестанти. Медикаментите, които се понасят добре от възрастните хора, са второ поколение антихистамини, интраназални противовъзпалителни средства, левкотриенови модификатори и назален iprapropium. Ринитът при възрастни се разделя на: - алергичен - неалергичен (идиопатичен, вазомоторен) - лекарствено-индуциран - неалергичен с еозинофилия (NARES) - густаторен ринит (gustatory rhinitis) - атрофичен Алергичен ринит Той е често заболяване, засягащо около 30% от населението, като честотата му намалява с възрастта (над 65-годишна възраст, тя е е 3 на 1000). Две са най-срещаните форми – сезонна и годишна, които напоследък се класифицират като интермитентна и рецидивираща. Назалните симптоми (ринорея, запушен нос, сърбеж и кихане) често пъти са съпътствани от засягане на очите (алергичен конюнктивит), гърлото или ушите. Въпреки че дори и най-тежките форми не са животозастрашаващи, заболяването намалява качеството на живот и е свързано с нарушение на всекидневната активност. Имунологичните характеристики на алергичния ринит са свързани с отделяните от Th-2 цитокини - IL-3, IL-4, IL-5, IL-13 и GM-CSF. Ключова роля в процеса на алергичното възпаление има IL-4, който „дирижира“ синтеза на IgE, струпването на еозинофилите и мукусната продукция. От друга страна, IL-8 е отговорен за миграцията на неутрофилите. Именно затова се провеждат изследвания на различни медикаменти за въздействието им върху тези два цитокина. Антихистамини Антихистамините са въведени отдавна в терапията на алергичния ринит поради своето симптоматично действие. Повечето от тях повлияват субективните оплаквания от кихане, секреция и дразнене в носа. Само някои от най-съвременните антихистамини, обаче, имат въздействие върху назалната обструкция, определяща се от три основни патогенетични механизма (2): - възпалителен едем на мукозата - съдова конгестия - хиперсекреция на мукус Първата генерация антихистамини (chlorpheniramine, diphenhydramine, hydroxizine) са ефективни, но имат седативен ефект, който заедно с намаленото време за реакция, е по-изразен в напреднала възраст. Нежеланите ефекти на тази генерация включват антихолинергични ефекти като съхнене на устата и очите, замъглено виждане, задържане на урина и констипация. Тези лекарства трябва да се използват предпазливо при по-възрастни пациенти и да се избягват при болни със симптоматична хипертрофия на простатата, обструкция на шийката на пикочния мехур и глаукома. Началната втора генерация (terfanadine и astemizole) са ефективни и неседативни, но водят до лекарствени взаимодействия, които причиняват сърдечни странични реакции и поради това бяха изтеглени от употреба. Следващата втора генерация като fexofenadine, loratadine и desloratadine са с добър профил на безопасност. Тъй като те се метаболизират по-бавно в напреднала възраст, е необходимо терапията да се започне с по-ниски дози. Деконгестанти Това са алфа-адренергични агонисти, намаляващи назалната конгестия. Най-често използваният медикамент е pseudoepherine. Тези средства могат да доведат до безсъние, раздразнителност, палпитации и хипертония. Също така могат да влошат уринарната ретенция при мъжете и жените с обструкция на шийката на пикочния мехур. Те трябва да се прилагат предпазливо при възрастни и да се избягват при пациенти с недобре контролирана артериална хипертония, исхемична болест на сърцето, мозъчносъдова болест. Назалните деконгестанти са противопоказани при болни с глаукома. Други нежелани реакции са носно парене, смъдене и сухота. Системните нежелани ефекти на локалните деконгестанти са рядко съобщавани, но независимо от това, те не трябва да се прилагат повече от четири дни. Противовъзпалителни назални спрейове Тези средства могат да бъдат полезни за намаляване на кихането, сърбежа, конгестията и ринореята, и са изключително безопасни в напреднала възраст. Разделят се на: - нестероидни средства (cromolyn, azelastine и olopatadine) - кортикостероиди (beclomethasone, flunisolide, triamcinolone, budesonide, fluticasone и ciclesonide) Назалните кортикостероиди се препоръчват като първа линия терапия за умерен към тежък алергичен ринит. Обикновено за лечение на леки форми на заболяването се препоръчват втора генерация антихистамини. Всички назални кортикостероиди са ефективни за повлияване на симптомите на ринорея и назална обструкция, когато се прилагат всекидневно през периода на експозиция на алергени. Назалните кортикостероиди имат малко неблагоприятни странични действия. Най-чест е епистаксисът, който рядко може да е причина за прекратяване на терапията. Наблюдават се и повишаване на вътреочното налягане и задна субкапсуларна катаракта. Тези усложнения са по-редки в сравнение с регистрираните при по-високите дози кортикостероиди, приемани инхалаторно при астма. Комбинацията от антихистамини и назални кортикостероиди се прилага при пациенти с умерено и тежко изразени симптоми, макар че досега няма достатъчно проучвания, които да установяват предимството на тази комбинация в сравнение със самостоятелното приложение на кортикостероиди. Комбинирано лечение се прилага обикновено при пациенти, които не се повлияват от монотерапия. При успешно повлияване на симптоматиката е уместно изключването на единия от медикаментите. Интраназалният cromolyn може да се прилага за поддържаща терапия при алергичен ринит. Действието настъпва в рамките на 4-7 дни, а ефектът му понякога е с месеци. Интраназалният cromolyn не е толкова ефективен като интраназалните кортикостероиди. Левкотриенови инхибитори Антагонистът на левкотриеновите рецептори montelucast повлиява ефективно симптомите при алергичен ринит. Медикаментът се прилага обикновено като допълнителна терапия, когато няма ефект от антихистамините и/или назалните кортикостероиди. Въпреки че няма достатъчни проучвания за дългосрочния терапевтичен ефект с montelukast при пациенти в напреднала възраст, обикновено медикаментът се понася добре, с минимални странични реакции. Други налични инхибитори от този клас са zafirlukast и zileuton. Интраназален антихолинергик Интраназаленият антихолинергик (ipratropium) е четвъртично амониево съединение, близко по структура на atropine, което има подобна на назалните кортикостероиди активност. То има бързонастъпващо действие и е подходящо при епизодичен ринит. Главен страничен ефект е сухотата на носните мембрани. Имунотерапия Имунотерапията с алергени се използва при пациенти, които имат умерени и тежки симптоми въпреки приложеното лечение, нуждаят се от системно приложение на кортикостероиди или имат съпътстващи заболявания като синуит и/или астма. Терапията се състои в седмично субкутанно приложение на разтвор, съдържащ причинителя, като постепенно концентрацията на алергена се повишава. Поддържащите дози се прилагат през интервал от 2-6 седмици. Резултати от проучвания показват, че степента на намаление на симптомите варира, но терапията има дългосрочни предимства. Недостатък е рискът за системни реакции, който варира между 5 и 10%, като умерените и тежките форми са 1-3%. Поради това, въпреки ползата и икономическата ефективност от имунолечението с алергени, то се смята за втора линия терапия. Имунотерапията с алергени може да се приложи и сублингвално, с което се намалява рискът за системни реакции. Но сублингвалното приложение намалява и ефективността, в сравнение със субкутанното лечение. Вазомоторен ринит Идиопатичният (вазомоторен) ринит е възпаление на носната лигавица, което не е резултат от алергия, инфекция, структурни лезии или системно заболяване. По-често използвания термин е вазомоторен ринит. Терапевтичният подход е подобен на този при алергичния ринит. Лекарствено-индуциран ринит При повече от 400 медикаменти появата на ринит е описано като странична реакция. Възрастните пациенти често имат коморбидитет с прием на редица медикаменти, които могат да доведат до нежелани ефекти върху носната лигавица. Извесно е, че продължителната употреба на локални деконгестанти предизвиква вазодилатация, водеща до назална обструкция и хипертрофия на носните раковини. Пациентите в напреднала възраст имат по-висок риск, поради възрастовите промени на носната лигавица. Антихипертензивните медикаменти, включително и централните адренергични блокери (clonidine), бета-адренергични блокери (propranolol), алфа-адренергични блокери (prazosin), вазодилататорите (hydralazine) и диуретиците (hydrochlorothiazide), могат да причинят носна обструкция. Конюгираните естрогени също могат да повишат назалната резистентност на дихателните пътища. Аspirin е известен фактор за развитието на бронхоспазъм при пациенти с носни полипи и астма, но също така може да причини тежък ринит при пациенти с астма без асоциация с носна полипоза. Това става чрез блокиране на циклооксигеназния път от метаболизма на арахидоновата киселина и насочване към липооксигеназния, в резултат на което се повишават нивата на левкотриените и това води до назални симптоми като ринорея и обструкция. Неалергичен ринит с еозинофилия Неалергичен ринит с еозинофилия (Nonallergic rhinitis with eosinophilia - NARES) се характеризира с еозинофилна инфилтрация на назалната тъкан. Характерни симптоми за състоянието са трайна обструкция на носа и ринорея. Средство на избор за лечение са интраназалните кортикостероиди. Густаторен ринит Густаторният ринит се характеризира с обилна ринорея, провокираща се от консумацията на храни, особено силно пикантните. Друг провокиращ фактор може да бъде студеният въздух. Антихолинергичните средства са особено ефективни за намаляване на симптомите на този вид ринит. Атрофичен ринит Това състояние с неизвестна причина, се среща често в напреднала възраст. Атрофията и образуването на крусти по назалната мукозна мембрана се наблюдават при резорбцията на подлежащата кост. Много рядко атрофичният ринит може да се дължи на Klebsiella ozaenae. (КП) За допълнителна информация: Медицинска база Dанни http://mbd.protos.bg Алергичен ринит-фармакоикономически анализ. MD, март 2009 Cetirizine hydrochloride. MD, март 2009 Алергичният ринит – все още значим здравен проблем. MD, март 2008 За новите антихистамини и алергичния ринит. MD, март 2007 Levocetirizine - доказана ефективност при терапия на сезонен алергичен ринит. MD, март 2007 Алергичен ринит. MD, март 2006 Перорални кортикостероиди лекуват алергичен ринит. MD, март 2004 Използвани източници: 1. Slavin R. Treating rhinitis in the older population: special considerations. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2009, 5:9doi:10.1186/1710-1492-5-9 www.aacijournal.com/content/5/1/9 2. Димитрова К. Нови препоръки за лечение на ринит. МД 2008; Бр. 6 (септември) http://mbd.protos.bg