Препоръки за оценка на клапните протези



01/06/2010
Общи и специфични препоръки за оценка на клапните протези, разработени от Aмериканското дружество по ехокардиография и Работната група по клапни протези, бяха публикувани в списание Journal of the American Society of Echocardiography (1). Оценката на функцията на клапната протеза включва: - Клинични данни - вид и размер на клапата; време, изминало от операцията; артериално налягане, сърдечна честота; височина, тегло и телесна повърхност - Двуразмерна ехокардиография в различни проекции - движение на платната на биологичните протези и на пластините за механичните протези, наличие на калцификация на платната или абнормни хиперехогенни участъци на протезите, интегритет на клапния пръстен - Доплер ехокардиография - конфигурация на кръвотока, върхова скорост и градиент, среден градиент на налягането, време-скорост интеграл (ВСИ) на кръвотока, площта на ефективния клапен отвор и наличието, локализацията и тежестта на регургитацията Клапните протези са механични или биологични. Размерът на протезата се определя по външния диаметър на клапния пръстен в mm. Протезата може да бъде имплантирана интраануларно и частично или изцяло супраануларно. Ранните и късните усложнения при клапните протези включват: - несъответствие между клапата и пациента - геометрично несъответствие - дехисценция - първична недостатъчност - тромбоза и тромбемболизъм - формиране на панус или псевдоаневризма - ендокардит - хемолиза За повечето механични и за много от биологичните протези е характерна незначителна или лека инсуфициенция, в зависимост от методиката на поставяне. При биологичните клапи патологичната регургитация може да бъде централно или паравалвуларно разположена, докато при по-голямата част от механичните тя е паравалвуларна. Дисфункцията на клапна протеза може да причини симптоми, които трудно се разграничават от тези при камерна дисфункция, белодробна хипертония или нарушена клапна функция. Освен това, ехокардиографията на клапните протези е по-трудна за осъществяване и интерпретация. За точна оценка на клапната функция са необходими серийни ехокардиографски изследвания с цел сравнение на промените от изходното постоперативно изследване. Поради механични пречки или артефакти може да е затруднено визуализирането на клапните протези. Пълното изследване чрез трансторакална ехокардиография (TTE) изисква многократна промяна на ъгъла на трансдюсера и използването на нестандартни проекции. В сравнение с оценката на нативните клапи, при оценката на клапните протези по-често се налага да се използва трансезофагеална ехокардиография (TEE), която е от полза при изследване на клапната структура и асоциираните усложнения, като регургитация, особено на митралната клапа. В редките случаи, когато има съменение за интермитентна обструкция, е показано продължително изследване с Доплер. Използват се и други методи на изследване: - Триизмерната ехокардиография (3D) позволява изобразяване на целия клапен апарат и по-лесно разграничение дали се касае за несъответствие между протезата и пациента или за клапна обструкция - Цветният Доплер улеснява изследването на посоката на кръвотока, подпомага по-точното количествено определяне на регургитацията. Вероятно в бъдеще перкутанните интервенции при високорискови пациенти с паравалвуларна регургитация ще се извършват под 3D TEE контрол в реално време - Стрес ехокардиографията е показана при пациенти с оплаквания при усилие и с неясна диагноза - Флуороскопията допълва оценката на подвижността на механичните аортни клапи - Компютърната томография не е показана за оценка на клапната дисфункция, но може да бъде полезна алтернатива на флуороскопията за механичните клапи или за изобразяване на платната на биологичните клапи, ако TEE не е достатъчно информативна - Сърдечната катетеризация се използва рядко – тя не се препоръчва за оценка на механичните клапи и може да причини усложнения при тъканните клапи - Постоперативните грижи вклюват TEE при първия преглед (две до четири седмици след изписването), рутинни прегледи всяка година и ехокардиографска оценка на клапните протези всяка година след първите пет години Интраоперативната оценка на клапните протези най-често се извършва чрез трансезофагеална ехокардиография. Показанията за такава оценка са: - след протезиране на нативна клапа, като част от пълно изследване чрез TEE по време на сърдечна операция по друг повод - преди оперативни интервенции по повод на дисфункция на вече поставена клапна протеза Специфични препоръки: - Аортната стеноза или регургитация могат да бъдат оценени чрез TTE и, ако е необходимо, чрез TEE - Митралната стеноза може да бъде оценена на първи етап чрез TTE и, ако е необходимо, чрез TEE - Митралната регургитация се установява чрез TEE, а оценката на тежесттa чрез TEE и TTE - Данните за оценка на пулмоналната клапа са ограничени - Трикуспидалната стеноза се оценява чрез двуразмерна и Доплер-ехокардиография - Трикуспидалната регургитация може да бъде оценена чрез TTE, спектрален Доплер и TEE Указанията за оценка на клапните протези при възрастните се прилагат и при децата поради липса на специфични указания за тях. (ЗВ) Използван източник: 1. Zoghbi W., Chambers J., Dumesnil J. et al. Recommendations for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound: A Report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Task Force on Prosthetic Valves, Developed in Conjunction With the American College of Cardiology Cardiovascular Imaging Committee, Cardiac Imaging Committee of the American Heart Association, the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, the Japanese Society of Echocardiography and the Canadian Society of Echocardiography, Endorsed by the American College of Cardiology Foundation, American Heart Association, European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, the Japanese Society of Echocardiography, and Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22:975-1014 www.journals.elsevierhealth.com