Препоръки за диагноза и лечение на дехидратацията при децата



01/06/2010
Диагнозата на дехидратацията при децата се основава на данните от физикалния преглед (общо състояние, кожен тургор, време на капилярно пълнене), като лечението включва перорална, а при тежка степен на нарушението – интравенозна рехидратация, според обзорна статия, публикувана в списание American Family Physician (1). ”Свръхдиагностицирането на дехидратацията може да доведе до ненужни изследвания и лечение, докато пренебрегването на това нарушение води до увеличена заболеваемост - протрахирано повръщане, електролитни нарушения, остра бъбречна недостатъчност,” пишат д-р Canavan от Commonwealth University School of Medicine и д-р Arant от University of Tennessee College of Medicine в САЩ. Сред децата в САЩ водно-електролитните нарушения от остър гастроентерит водят до 1.5 милиона амбулаторни прегледи, 200 000 хоспитализации и 300 смъртни случаи всяка година. Освен това, дехидратацията може да е обусловена от редица други заболявания, причиняващи повръщане, диария или намален прием на течности. Диагноза Данните, получени от родителите, за повръщане, диария и понижен прием на течности, са чувствителни, но не и специфични за идентифициране на дехидратацията при децата. Най-полезните признаци от физикалния преглед за определяне на това нарушение са: - удължено време на капилярно пълнене (норма до 2 sec) - намален тургор на кожата - абнормен дихателен ритъм Времето на капилярно пълнене се изследва на стайна температура върху стернума на новородените или върху пръста или ръката на нивото на сърцето при по-големите деца. Кожният тургор (turgor) се изследва чрез защипване на кожна гънка на латералната коремна стена на нивото на пъпа. Клиничните скали за дехидратация, базирани на комбинация от симптоми, са с по- голяма чувствителност и специфичност за диагностициране и определяне на тежестта на дехидратацията. В проучване, четирите фактори, които с най-голяма вероятност са показали наличието на дехидратация, са: - време на капилярно пълнене>2 sec - липса на сълзи - сухи лигавици - увредено общо състояние При наличието на поне два от тези признаци, дефицитът на течности е около 5% или повече. Според друга скала за децата с остър гастроентерит, общото състояние, степента на хлътналост на очните ябълки, сухотата на мукозите и липсата на сълзи са асоциирани с продължителността на болничния престой и необходимостта от интравенозна рехидратация. Съотношението между серумните урея и креатинин, нивата на уреята и специфичното тегло на урината имат малка чувствителност и специфичност при децата. Нивата на серумния бикарбонат <17 mEq/L подобряват чувствителността при идентифицирането на хиповолемия, а стойностите <13 mEq/L са свързани с по-тежка дехидратация и по-бавно възстановяване. Усложненията при дехидратация включват хипер- и хипонатриемия, хипогликемия. Това обуславя необходимостта от изследване на серумните електролити и на кръвната глюкоза при това състояние. Лечение При лека до умерена дехидратация, причинена от диария, се предпочита пероралната рехидратация (ORT). Тя има редица предимства пред парентералното приложение на течности: - може да се извършва в домашни условия - не изисква чести прегледи от лекар - скъсява престоя в спешното отделение - родителите са по-удовлетворени от лечението ORT може да се започне по-бързо в сравнение с интравенозната рехидратация и една и съща течност се използва за възстановяване на дефицита, за поддържане и за заместване на загубите. Противопоказанията за ORT са: - променено съзнание с риск за аспирация - илеус - подлежаща чревна малабсорбция Концентрацията на Na в разтворите за перорална рехидратация е около 50 mEq/L, подобна на натриевото съдържание на ротавирусната диария. Съдържанието на глюкоза е 25 g/L с цел предотвратяване на хипогликемията, без да се причинява осмотична диуреза, а бикарбонатите са 30 mEq/L за намаление на повръщането и за корекция на ацидозата. Разтворът на Световната здравна организация (СЗО) за ORT съдържа 90 mEq/L (90 mmol/L) Na, което е сходно с натриевото съдържание на диарията при холера. Поради опасността от грешки при приготвянето, не се препоръчва разтворите за перорална рехидратация да се правят в домашни условия. Използването на вода или сокове за ORT не е желателно, защото може да доведе до хипонатриемия. При лека дехидратация се прилагат 50 ml/kg от разтвора с лъжичка или спринцовка, като на детето се дават по 1 ml/kg от течността на всеки 5 минути. При умерена дехидратация през първите четири часа се прилагат 100 ml на килограм от разтвора за ORT. За поддържаща рехидратация у дома се използва методът на Holliday-Segar: 30 ml на час за новородените, 60 ml на час за кърмачетата, 90 ml на час за по-големите деца. Освен това, се прилагат по 10 ml/kg за всяко диарийно изхождане и 2 ml/kg за всяко повръщане. При децата с фебрилитет са необходими допълнително 1 ml/kg/час течности заедно с поддържащата терапия. Поради ограничените данни за ефикасност и опасенията за възможна токсичност, не се препоръчва приложението на фармакологични средства за намаление на диарията. Lactobacillus не е токсичен, но не е доказана ефективността му при пациенти с диария. Лечението на тежката дехидратация се извършва чрез интравенозно приложение на течности до стабилизиране на състоянието – използва се разтвор на Ringer lactatе 20 ml/kg за 10-15 минути (повтаря се при необходимост) до общо количество 60 ml/kg, приложени в рамките на един час. Назогастралната рехидратация с ORT е алтернатива на интравенозната рехидратация. Веднага след завършване на рехидратацията децата могат да преминат към обичайното си хранене. (ЗВ) Използван източник: 1. Canavan A., Arant B. Diagnosis and management of dehydration in children. Am Fam Physician. 2009;80(7):692–696 www.aafp.org