Подходи в лечението на розацея



01/06/2010
Терапията на acne rosacea трябва да се започне още при първите симптоми на заболяването: прилив на топлина към кожата на лицето, усещане за парене и напрежение. Когато се приложи навреме, тя предотвратява усложненията на болестта. Възможни подходи за лечение на заболяването бяха публикувани в списание American Family Physician (1). Розацеята е хронична, а понякога и прогресивна дерматоза. Характерно за заболяването е симетричната локализация на кожни, възпалителни лезии (папули и пустули) в областта на лицето, най-често около носа, бузите и очите, както и телеангиектазии. Съществуват екстрафациални форми, когато еритемно-папулозният обрив е дисеминиран по шията, тялото и крайниците, без да засяга лицето. Това затруднява диагнозата на заболяването. Обикновено розацеята се развива на себореен терен. Типичната кожна лезия, която е характерна за розацеята, е ливидната еритема. В засегнатия участък се виждат множество телеангиектазии и/или добре оформени папули и пустули. Хистопатологичните промени са неспецифични. В различните случаи доминират фоликуларни или васкуларни промени, с дезорганизация на колагена в горната дерма. В началото вазодилатацията е преходна. След рецидив остава траен дермален едем с дилатирани съдове на папиларния плексус, които са заобиколени от лимфоцитарен инфилтрат. В диференциално-диагностичния план на фациалната розацея се включват acne vulgaris, системен lupus erythematosus, полимиозит, саркоидоза, фотодерматит, медикаментозно-индуциран обрив (особено от йодиди и бромиди), кожни грануломи и периорален дерматит. При засягане на очите, диференциална диагноза се прави със стафилококов и себореен блефарокератоконюнктивит и карцином на мастните жлези. Идентифицирането на различните подтипове на розацеята позволява по-прецизно лечение с постигане на добър контрол на заболяването. Според National Rosacea Society на САЩ (www.rosacea.org), съществуват четири подтипа на заболяването: еритематотелеангиектатичен (erythematotelangiectatic), папулопустуларен, фиматозен (phymatous) и окуларен. Други фактори, определящи оптималният избор на терапия, са тежест на заболяването и отговор към предишни режими на лечение. Тежестта на acne rosacea определя необходимостта от системна терапия: при лека форма – за лечение са необходими само локални средства. Умерената по тежест форма изисква локална и системна терапия, а при тежката розацея е необходимо системна и локална терапия, редовни и на по-кратък интервал контролни прегледи. Розацеята обикновено протича в няколко стадия: - Първи стадий – при него се наблюдават краткотрайни зачервявания на носа, челото, бузите и брадата, а понякога и на цялото лице, врат и деколте. Този симптом обикновено се появява след стрес, прием на горещи храни, прием на алкохол, при резки температурни колебания. Понякога зачервените участъци са оточни, но на допир са хладни. С времето зачервяванията се задържат за по-дълго време и стават постоянни, поради трайното разширение на кръвоносните съдове – телеангиектазии. Приливът на кръв в разширените кръвоносни съдове повишава функцията на мастните жлези на кожата, особено при съчетание с мазна себорея. При наличие на суха себорея се наблюдават залющвания и пруритус. - Втори стадий – върху локално променената кожа се появяват червени или розови папули или пустули, които се инфектират – акне розацея - Трети стадий – наблюдава се хиперплазия на мастните жлези и разрастване на съединителната тъкан, което води до деформация на отделните участъци на лицето. Най- често разраства и се деформира носът - ринофима, която обикновено се наблюдава при мъже с хроничен ход на заболяването. Носът се уголемява и придобива червеникав до лилав отенък. Понякога заболяването обхваща ръба на клепачите и конюнктивата или други части на тялото. Първоначалната стратегия за лечение на розацеята, особено за еритематотелеангиектатичния и папулопустуларния подтип, е избягване на провокиращите или изострящите фактори. При пациенти с лека форма на розацея, с успех се прилагат локалните форми на metronidazole, sulfacetamide и азелаинова киселина, които са с по-малък риск за нежелани реакции, лекарствени взаимодействия и антибиотична резистентност в сравнение със системното лечение. Първа линия на терапия на умерената по тежест папулопустуларна розацея е комбинираното лечение с орални тетрациклини и локални средства. Лечението с metronidazole или друго локално средство, може да се използва за поддържане на постигнатата ремисия на заболяването. От препаратите за локално приложение се предпочитат индиферентните средства (антисеборейни и антибактериални препарати, фотозащитни пудри и кремове). При инфектирана форма – най-често изписваните антибиотици са erythromycin и clindamycin самостоятелно или в комбинация с benzoyl peroxide, прилагани един или два пъти дневно, а при по-тежки случаи и локални ексфолианти (Retin A, Bactroban, Scinoren, Acnederm, Acnedasil). Продължителна терапия с перорални антибиотици и metronidazole гел може да се наложи при пациенти със засягане на очите. Розацейният кератит е сериозно усложнение на заболяването. Корнеалната васкуларизация предхожда кератита и корнеалните улкуси. Специфичните препоръки за клиничната практика са: - Класификацията, тежестта и отговорът към предишни терапевтични схеми трябва да определят избора на фармакологичното лечение (ниво на доказателство C). - За намаляване на зачервяването могат да се прилагат следните мерки: 1. Козметични, успокояващи емолиенти (emollients) и овлажнители. Пациентите трябва да се мият с топла, но не гореща вода, да използват безароматни сапуни и почистващи средства 2. Защита срещу излагането на слънце с използване на широк спектър от слънцезащитни продукти, съдържащи цинков оксид или титаниев диоксид, както и подходящи за сезона дрехи 3. Избягване на употребата на продукти, съдържащи алкохол, ментол, евкалиптово масло, да се предпочитат синтетични детергенти (syndet-type cleanser като Cetaphil, Aveeno, Dove) или почистващи гелове вместо сапуни с високо pH (около 10) (ниво на доказателство C) - Прилагане на дерматологична лазерна терапия при еритема и телеангиектазии (ниво на доказателство C) - При лека форма на розацея, първоначалната фармакотерапия трябва да включва подходящи локални схеми, като антибиотици, имуномодулатори или ретиноиди. Първа линия на локално лечение са metronidazole, азелаинова киселина или sulfacetamide, които следва да се прилагат в засегнатите места веднъж или два пъти дневно (ниво на доказателство A) - При умерена до тежка форма на розацея, първа линия на лечение трябва да включва перорално приложение на медикаменти или комбинирана локална и перорална терапия, като липофилните антибиотици tetracycline, doxycycline и minocycline са сред първите, перорални средства. Бактериалната резистентност към системните антибиотици може да се редуцира чрез комбинирането им с локални ретиноиди и/или локален benzoyl peroxide (ниво на доказателство В) - Doxycycline, приложен в субоптимална дозировка веднъж дневно, самостоятелно или в комбинация с metronidazole, може да намали възпалителни лезии (ниво на доказателство В). (КП) Използван източник: 1. Goldgar C., Keahey D., Houchins J. Treatment options for acne rosacea. Am Fam Physician. 2009;80:461-468 www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp.html