Окултен хепатит В



01/06/2010
Острите повишения на аланинаминотрансферазата (ALАT), които възникват в ранната фаза на терапията на хепатит С, или персистиращите в края на лечението повишени стойности на ALАT могат да се дължат на окултен хепатит В (OHB), според статия, публикувана в списание Journal of Viral Hepatitis (1). Какво е OHB? През 2008 година, на международна среща, организирана от European Association for the Study of the Liver (EASL) и посветена на OHB, това състояние е дефинирано като „наличието на HBV DNA в черния дроб (със или без откриваема HBV DNA в серума) на хора, при които изследването за хепатит B повърхностния антиген (HBsAg) е отрицателно”. Честотата на OHB варира значително в отделните части на света. В САЩ и в Западноевропейските страни за OHB се съобщава при 0.1–2.4% от HBsAg-отрицателните, anti-HBc–положителни (+/- anti-HBs) донори на кръв. Сред общата популация в Азия с нормални нива на АLАT честотата на OHB варира от 7.5 до 16%. Сред определени групи пациенти честотата на OHB би била значително по-висока, ако изследванията се извършат върху чернодробни проби, които обаче невинаги са налични. Това са болните с HBsAg-отрицателен хроничен хепатит, цироза или хепатоцелуларен карцином (HCC). OHB се среща при около 65% от пациентите с HCV и при тази коинфекция репликацията на HBV често е отговорна за повишенията на ALАT при пациентите с хепатит С. Освен това, OHB намалява отговора към терапията с interferon при хроничен хепатит C и ускорява прогресията на цирозата, чернодробната недостатъчност и HCC. За OHB се съобщава и при: 45–50% от интравенозните наркомани и от пациентите с хемофилия, до 36% от пациентите на диализа, 8–51% от хората с HIV. Предполагаемите причини за възникването на OHB са: - нисък вирусен товар, който не е достатъчен да стимулира изработването на протективен имунитет - мутации, водещи до потискане на вирусната транскрипция и до ниско ниво на репликация - коинфекция с хепатит С или хепатит D вирус, която потиска репликацията на HBV Диагноза на OHB Около 20% от серумите на пациентите с OHB са негативни за всички серологични маркери за HBV инфекция, с изключение на HBV DNA (която е с най-ниски стойности в тези случаи); 50% са положителни за anti-HBc (+/-anti-HBs) – с най-висока честота на детекция на HBV DNA и тези пациенти е най-вероятно да бъдат заразни; 35% са положителни за anti-HBs (+/- anti-HBc). Установяването на вирус-специфична нуклеинова киселина невинаги означава инфектираност. Наличието на HBV DNA при имунокомпетентни индивиди с висок титър на anti-HBs антитела може да няма клинично значение. Детекцията на OHB изисква тестове с най-висока чувствителност и специфичност, с долна граница <10 IU/mL за HBV DNA и <0.1 ng/mL за HBsAg. При пациенти с хроничен хепатит C, които са с положителни anti-HBc антитела (+/-anti-HBs <100 mIU/mL), трябва да се изследва HBV DNA с възможно най-чувствителния тест. При направена чернодробна биопсия трябва да се обсъди и извършването на имунохистохимично оцветяване за HbsAg и HbcAg, както и част от пробата, да бъде изследвана за HBV DNA. Клинична значимост на OHB Има съобщения за OHB при здрави донори на кръв, пациенти с хронични чернодробни заболявания и с хепатоцелуларен карцином. Трансмисията на HBV от кръвен донор с OHB обикновено предизвиква класически хепатит В при реципиентите, понякога с по-дълъг инкубационен период. Но вероятността за предаване на инфекцията е пренебрежимо малка, когато в кръвта са налице anti-HBs антитела над определено ниво (100–200 mIU/mL). Рискът за трансмисия на HBV е висок при преливане на неимунни реципиенти на anti-HBs-отрицателна кръв от донори с OHB. Провеждането на скрининг за HBV DNA (рутинно се изследват HBsAg и anti-HBc антитела) на дарената кръв намалява този риск. Интригуващ въпрос за трансплантолозите е възможността за трансмисия на HBV при имуносупресирани пациенти по повод на извършена чернодробна трансплантация от донор с OHB. Пациентите с OHB могат да имат HBV DNA в серума, в периферните кръвни мононуклеарни клетки и/или в черния дроб, която може да се реактивира след имуносупресия или интензивна цитотоксична химиотерапия. Затова тези болни трябва да бъдат внимателно проследявани. Профилактичната употреба на антивирусни средства при HBsAg-положителни пациенти, подложени на цитотоксична химиотерапия, е стандартна стратегия. При болните с OHB, особено при липса на anti-HBs, данните от проведените изследвания сочат, че е оправдано да се започне HBV антивирусна терапия (lamivudine, telbivudine, adefovir, entecavir или tenofovir) преди провеждането на химиотерапията. Антивирусното лечение трябва да продължи поне шест месеца след спиране на имуносупресорите, особено ако се използват rituximab и кортикостероиди. Антивирусната терапия е неуспешна, ако се започне след повишението на ALАT. При пациентите с отрицателна HBV DNA и с изолирано повишение на anti-HBc (+/-ниски нива на anti-HBs), е необходимо редовно наблюдение на 4-седмични интервали с изследване на HBV DNA или на HbsAg и започване на антивирусно лечение при позитивиране на резултатите. (ЗВ) Използван източник: 1. Hollinger F., Sood J. Occult hepatitis B virus infection: a covert operation . J Viral Hepat. 2010;17(1):1-15 www.wiley.com