Микроваскуларна ангина – гръдна болка при нормална коронарна ангиография



01/06/2010
Първите съобщения за пациенти с ангинозна гръдна болка, при които ангиографията е без данни за стеноза на коронарните артерии и които нямат структурно сърдечно заболяване, са отпреди повече от четири десетилетия но зачестяват през последните години (1). Характерни черти на тази болни: - преобладава женският пол - начало на симптомите между 40 и 50-годишна възраст - болка, която е силна и инвалидизираща - непостоянен отговор към конвенционалната антиисхемична терапия От 60-те години на миналия век, откакто широко се използва коронарната ангиография, се оказва, че не всички пациенти с клинично съмнение за коронарна артериална болест (КАБ) имат обструкция на епикардните коронарни артерии. Резултатите от поредица изследвания показват, че почти половината от тези болни, подложени на коронарна ангиография, са с нормални коронарни артерии. През 1967 година Likoff и сътр. съобщават за 15 жени на възраст от 30 до 53 години с гръдна болка въпреки нормални коронарни ангиограми, но с електрокардиографски (EКГ) нарушения в покой - депресия на ST-сегмента или негативни T-вълни, които се задълбочават при физическо натоварване. Въпреки EКГ промените при физическо натоварване, хемодинамичният отговор, оценен чрез пулмоналното артериално налягане, сърдечния дебит и кислородната консумация, са били нормални при осем от пациентите, при които са извършени тези измервания. Авторите отбелязват, че обичайнaта терапия на КАБ е неефективна при тези случаи. Kemp и сътр. съобщават за серия от 50 пациенти (62% жени) с гръдна болка и нормална коронарна ангиография. 41 са подложени на метаболитно изследване по време на тест с isoproterenol, като при 11 е установена миокардна продукция на лактат, която е в подкрепа на миокардна исхемия. От тези 11 болни, при четири е имало исхемични промени в EКГ при физическо натоварване, но такива изменения са наблюдавани и при други пет пациенти, при които не са отчетени повишени нива на лактат по време на инфузията с изопротеренол. Kemp е използвал наименованието “синдром X” поради неясната етиология на гръдната болка при тези случаи. По-късно от Epstein и Cannon е предложено наименованието микроваскуларна ангина за този синдром, тъй като нарушенията в коронарния кръвоток и метаболитният отговор при стрес съответстват на микросъдова етиология. Но все още има редица противоречия по отношение на патофизиологията, диагнозата и лечението на това заболяване. Повечето проучвания установяват, че пациентите със CPNCA (chest pain despite normal coronary angiograms, гръдна болка въпреки нормалната коронарна ангиография) и структурно нормални сърца имат по-добра прогноза по отношение на значими сърдечносъдови събития (миокарден инфаркт, сърдечносъдова смърт) в сравнение с пациентите с установена коронарна артериална болест. В отговор на метаболитните и кислородни потребности на заобикалящия миокард, се осъществява констрикция или дилатация на артериолите, за да се достави кръвоток, адекватен на миокарните кислородни потребности. При болните с микроваскуларна ангина този механизъм е нарушен. Предполага се, че няколко състояния са отговорни за коронарната микросъдова дисфункция – променен тонус на вегетативната нервна система, инсулинова резистентност, увеличен йонен транспорт през клетъчните мембрани, повишено освобождаване на ендотелин-1, дефицит на естрогени, ендотелна дисфункция. Магнитно резонансното изобразяване (MRI, МРИ) на сърцето се използва все по-често за демонстриране на микроваскуларната динамика при пациенти с предполагаема КАБ, като разделителната способност е достатъчна, за да се визуализират субендокардна исхемия или инфаркт. Panting и сътр. са извършили MRI при 20 пациенти (16 жени) със CPNCA и исхемичен тип EКГ промени при физическо натоварване и при 10 контроли, съответстващи по възраст и пол. При нито един от случаите не са установени характерните за индуцируемата сърдечна исхемия обратими нарушения на перфузията след стрес. Образите са получени в началото на изследването и по време на инфузия с adenosine, за да се дилатира коронарната микроциркулация и максимално да се увеличи коронарният кръвоток. По време на инфузията с adenosine, 19 от 20 пациенти са имали силна болка, за разлика от четири от 10 контроли, които са съобщили за лека болка. Изводът на изследователите е, че коронарната микросъдова дисфункция вероятно ограничава увеличението на ендокардния кръвоток. Няма обяснение на факта, че исхемичната гръдна болка възниква по време на инфузията с adenosine. Други изследвания, обаче, не откриват връзка между симптоматиката при мирковаскуларна ангина и исхемията. Nihoyannopoulos и сътр. съобщават за нормална систолна функция на лявата камера, изследвана ехокардиографски непосредствено след физическо натоварване и по време на бързо предсърдно пейсиране при 18 пациенти с CPNCA, въпреки че в този момент те са изпитвали гръдна болка и са имали характерна за исхемия депресия на ST-сегмента. Този резултат е против предположението, че индуцируемата исхемия е отговорна за симптоматиката. Сходни са и данните от други проучвания – болните с микроваскуларна ангина нямат метаболитни данни за миокардна исхемия въпреки гръдната болка при стрес. Наблюдението, че пациентите със CPNCA често изпитват характерната за тях гръдна болка по време на извършване на диагностична сърдечна катетеризация дава основание на някои изследователи да предположат, че основното отклонение е променената сърдечна перцепция за болка. Предполага се, че пациентите с този синдром имат променен механизъм на кортикална активация от висцералните аферентни сигнали, които биха могли да допринесат за абнормно възприемане на болката при сърдечен стрес, дори и при липса на исхемия. Болката може да се провокира и само от инжектирането на контрастна материя в лявата коронарна артерия. Други потенциални стимули за провокиране на болка при пациентите със CPNCA са dipyridamole и инфузия с adenosine. Основен проблем при синдрома на CPNCA е овладяването на гръдната болка. Данните от клинични проучвания върху ограничен брой пациенти сочат като ефективно повлияващи болката: нитрати, бета-блокери, блокери на калциевите канали, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, трициклични антидепресанти, aminophylline, заместителна терапия с естрогени, L-arginine. Понастоящем се провеждат рандомизирани клинични проучвания с quinapril и ranolazine. Клиничният опит показва, че при медикаментозно повлияване на болката ефектът не е дълготраен и често при пациентите се изписват прекалено голям брой медикаменти. Преди започване на лечение е удачно да се проведе изследване за гастроезофагеален рефлукс, което може да покаже гастроезофагеална рефлуксна болест или мотилитетни нарушения на хранопровода. Предлагат се и немедикаментозни методи на лечение, като поведенческа терапия, транскутанна електрическа стимулация или стимулация на гръбначния мозък. Препоръчва се да се проведе MRI на сърцето след прилагането на вазодилататор (инфузия на adenosine): ако има убедителни данни за субендокардна исхемия, то тогава е показана антиисхемична терапия. Ако няма исхемия, се прилага комбинация от бета-блокер и imipramine, като се насърчава провеждането на аеробни упражнения. Този подход се подкрепя от данните, получени от няколко рандомизирани клинични проучвания. (ЗВ) За допълнителна информация: Механизъм на ангина пекторис при кардиален синдром Х. МД, май 2007 http://mbd.protos.bg Микроваскуларна коронарна дисфункция и кардиален синдром Х. МД, май 2007 Използван източник: 1.Cannon R. Microvascular angina and the continuing dilemma of chest pain with normal coronary angiograms. J Am Coll Cardiol. 2009;54(10):877-885 http://content.onlinejacc.org и www.medscape.com/viewarticle/708342_print