Клиничен случай: Тумор-индуцирана хипогликемия



01/06/2010
79-годишен мъж с анамнеза за предсърдно мъждене, който е на терапия с warfarin, постъпва в спешно отделение след два епизода на синкоп, развили се без продромални симптоми. Първият епизод е възникнал по време на сутрешното бръснене със спонтанно идване в съзнание, по повод на който пациентът е бил прегледан от кардиолог. Тогава е спряна антихипертензивната му терапия (amlodipine/benazepril и triamterene/hydrochlorothiazide), поради предположението, че ортостатична хипотония е причина за синкопа. На следващата сутрин, болният претърпява втори синкоп, но тогава е намерен от свои близки в безсъзнание и е приет в спешно отделение, където е установена ниска плазмена глюкоза 20 mg/dl (1.11 mmol/l) и е назначена 1 ампула 50% декстроза. Пациентът е без анамнеза за захарен диабет, чернодробно заболяване или бъбречна дисфункция и отрича алкохолна консумация и тютюнопушене. Болният съобщава за редукция на тегло при запазен и дори повишен апетит. Медикаментите, които приема в момента са: ezetimibe, propafenone, diazepam, doxazosin mesylate, amlodipine/benazepril, triamterene/hydrochlorothiazide, warfarin, atenolol, Aspirin, lovastatin. Също така фолиева киселина, рибено масло, цинк и витамин Е. От физикалния преглед се установява субфебрилитет 37 градуса, пулс 83 удара/мин, артериално налягане 128/70 mm Hg (без ортостатизъм), честота на дишане 20 вдишвания/мин и 100% сатурация на кислорода при стаен въздух. По кожата се откриват множество екхимози по гръдния кош и крайниците. При аускултация: отслабено везикуларно дишане двустранно с притъпен белодробен тон в основата на левия бял дроб, както и неритмична сърдечна дейност. При ректално изследване се установява кръв във фекалиите. Останалата част от статуса е в норма. Рентгенографията на гръдния кош установява маса в долната половина на левия бял дроб, която компютърната томография (КАТ) измерва като 16.4 Ч 11.4 Ч 10.4 cm, в съответствие с хематом или тумор. Електрокардиографията (ЕКГ) показва предсърдно мъждене, а ехокардиографията - лека до умерена аортна инсуфициенция с левокамерна фракция на изтласкване >60%, без кинетични нарушения. Диференциалната диагноза при пациенти със синкоп е доста разширена. Лабораторните и други клинични тестове обикновено са неспецифични. Една от причините за епизодите на синкоп при настоящия случай е наличието на хематом в гръдния кош (КАТ данни), който може да обясни анемичното състояние и кардиопулмоналните ефекти (от локализацията му), но не и наличието на хипогликемия. Анемичният синдром при пациента вероятно е резултат от хронично гастроинтестинално кървене като усложнение на антикоагулантната терапия. Оценката на сърдечносъдовата система (ензими, ЕКГ, ехокардиография) не показва остри състояния или проводни нарушения. При болния е установена триадата на Whipple (хипогликемични симптоми, ниски плазмени нива на глюкоза, както и облекчаване на симптомите с декстроза). По време на хоспитализацията, стойностите на хемоглобина и хематокрита са били относително стабилни, без данни за активно кървене след спирането на warfarin. При изследване на ендокринологичния статус на пациента, наличието на ниски серумни нива на инсулина, е изключило диагнозата инсулином. Нивата на плазмения инсулин и С-пептид съответно са били потиснати в отговор на ниската кръвна глюкоза на гладно. Изследванията за функционалното състояние на хипофизата установяват леко повишени нива на FSH, нормално функциониране на щитовидната жлеза, нормални стойности на пролактина и нивата на кортизола. Липсата на адренална недостатъчност се потвърждава с нормалните сутрешни нива на кортизола и нормалния ACTH стимулационен тест. Изключени са също бъбречна и чернодробна дисфункция, които биха могли да причинят повтарящи се състояния на хипогликемии, както и лекарствено-индуцирана хипогликемия. Вероятната диагноза, която е приета, е невроендокринен тумор от непанкреасен произход (функционален тумор на неостровните клетки; non-islet cell tumor - NICT), водещ до епизоди на хипогликемия. Тогава е направена биопсия на туморната маса в гръдния кош (с размери 17.2 х 13.2 х 9.9 cm) и КАТ изследване на корем и малък таз с цел изключване на метастази. Хистологичният резултат, показва вретеновидно-клетъчна неоплазма и се поставя диагнозата солитарен, фиброзен тумор от мезенхимен произход. Приема се, че туморът е причината за рекурентните хипогликемични епизоди при пациента, водещи до загуба на съзнание. NICT са редки тумори, чиято основна изява е хронична хипогликемия на гладно. Тези екстрапанкреасни тумори са най-често от мезенхимен или епителен произход. Мезенхимните представляват 50% от всички случаи на NICT и са група, в която влизат представители, изхождащи от съединителната, мастната, гладко- и напречнонобраздената мускулна тъкан, кръвоносните и лимфни съдове, кости, хрущял. Те включват мезотелиоми, фибросаркоми, рабдомиосаркоми, лейомиосаркоми и хемангиоперицитоми. Карциномите (тумори от епителен произход) представляват други 25% от NICT и включват хепатоми, надбъбречни карциноми и карциноидни тумори. Останалите 25% от NICT, свързани с хипогликемия, включват хипернефром, тумор на Wilms, простатен карцином, цервикален карцином, карцином на гърдата, левкемия, лимфоми, миеломи. NICT се характеризират с големи размери и тегло средно 2-4 кг. Над 30% са ретроперитонеални, около една трета са интраабдоминални и интраторакални. Невроглюкопеничните симптоми са най-честите клинични характеристики, свързани с NICT-индуцираната хипогликемия. При съмнение за тумор, КАТ е средство на първи избор за установяване на локализацията му, последвана от тъканна биопсия за уточняване на тумора. Предполага се, че NICT медиират своите ефекти чрез инсулин-подобния растежен фактор-2 (IGF-2), който нормално се произвежда от черния дроб като 7.5 килодалтонна (kD) молекула, която се свързва с IGF-свързващ протеин-3 (IGFBP-3) и киселинно-лабилен гликопротеин. Този троен комплекс достига до тъканите, където взаимодейства със специфични IGF рецептори за стимулиране на локалния растеж. Обикновено комплексът не взаимодейства с инсулиновите рецептори, следователно не се асоциира с хипогликемия. За разлика от нормалната физиология, NICT произвеждат частично обработен, с високо молекулно тегло, IGF-2 (11-18 kD), който представлява до 50-75% от циркулиращия IGF-2 при пациенти с NICT. Този IGF-2 не образува троен комплекс, а формира двоен, по-малко рестриктивен IGFBP-2, който преминава капилярната мембрана и доставя повече IGF-2 до инсулиновите рецептори, главно в скелетната мускулатура. Увеличената бионаличност води до повишена глюкозна утилизация в мускулите и в последствие до хипогликемия. IGF- 2 също се свързва с рецепторите на инсулина в черния дроб, където потиска глюконеогенезата и гликогенолизата и по този начин засилва хипогликемичния отговор. Повишената бионаличност на IGF- 2 води също до супресия на инсулина и растежния хормон, както и до намаляване на продукцията на IGF-1, IGFBP-3 и увеличаване на IGFBP-2. Лечението на хипогликемията при пациенти с NICT е симптоматично до оперативното отстраняване на тумора - изчезването на симптомите след хирургичната намеса, подкрепя диагнозата NICT-индуцирана хипогликемия. Представянето на този пациент се различава съществено от класическите епизоди на хипогликемия. Хипогликемичните симптоми обикновено включват хиперадренергични и невроглюкопенични симптоми, но болните в тази група нямат оплаквания като пред синкоп. Пациентите с тумор-свързана хипогликемия обикновено имат постепенно спадане на нивото на плазмената глюкоза, което не задейства хиперадренергичния отговор и невроглюкопенията може да се изрази в объркване, кома и дори гърчове. Освен това, е необичайно за пациенти с хипогликемия спонтанното събуждане от кома. За разлика от лекарствено-индуцираната хипогликемия при захарен диабет, в случаите с тумор-асоциирана хипогликемия, контра-регулаторните механизми са в състояние да осигурят приемливо ниво на плазмената глюкоза, което да осигури възстановяване на съзнанието без медикаментозна намеса. В представения случай, при пациентът е установен доброкачествен тумор, който не се нуждаел от допълнително химио- и лъчелечение. (КП) Използван източник: 1. Nelson P., Gossain V. Hypoglycemia: A diagnostic challenge. eMedicine Case Presentations www.medscape.com