Клиничен случай: Осемдневно бебе с тахипнея и затруднено хранене



01/06/2010
Осемдневно момче е доведено в спешното отделение от родителите си, които през последните няколко часа забелязали учестено дишане, затруднено хранене и бледост. До този момент бебето е било в добро общо състояние, без предшестващи епизоди на затруднено дишане. Детето е родено доносено чрез нормално раждане по вагинален път, без никакви усложнения в перинаталния период. То не е имало контакт с болни хора, няма нито повишена температура, нито кашлица или хрема. Диурезата и дефекацията са нормални. Освен лека регургитация след нахранване, бебето не е повръщало. Родителите отбелязват, че детето става все по-неспокойно. То не е имало епизоди на апнея, цианоза, задавяне, нито изразени промени в мускулния тонус. При прегледа се установяват тахипнея до 70 вдишвания/минута и тахикардия до 296 удара/минута. Ректалната температура е 36.8 градуса. Артериалното налягане е 72/40 mm Hg. Кислородната сатурация, измерена чрез пулсоксиметрия, е 98% на стаен въздух. Въпреки тези абнормни витални признаци, детето не изглежда в увредено състояние. То движи и четирите си крайника, отваря очите си и се оглежда наоколо. Неговият орофаринкс е чист, без видими чужди тела. Няма ринорея или назална конгестия. При аускултация на бял дроб се установява чисто везикуларно дишане и въпреки изразената тахипнея няма тираж, експираторно стенене или ноздрено дишане. При прегледа на сърцето е налице тахикардия, поради която е невъзможна оценката на евентуални сърдечни шумове. Крайниците са розови, с нормално време на капилярно пълнене. Преди поставяне на детето на мониторен контрол е извършена електрокардиограма (ECG), на която се установява суправентрикуларна тахикардия (supraventricular tachycardia - SVT) Тя се дефинира като правилен, бърз ритъм, който възниква и се поддържа на ниво предсърдия или атриовентрикуларен (AV) възел. Пароксизмалната SVT (PSVT) е най-често срещаната аритмия при децата, с честота два случая на 1000. Тя възниква предимно в кърмаческа и в ранна детска възраст. Изявата на PSVT при децата варира от случайна находка при безсимптомен пациент до фулминантен кардиогенен шок. При кърмачетата се наблюдават: - тахипнея - затруднено хранене - изпотяване по време на хранене - бледост - летаргия - повишена плачливост По-големите деца се оплакват от: - гръдна болка - недостиг на въздух - сърцебиене Данните от физикалния преглед зависят от възрастта на детето и от сърдечната му честота, както и от продължителността на епизода на SVT (от секунди до дни). При кърмачетата се установява: - правилна тахикардия, с честота >240 удара/минута - бледост - раздразнителност - летаргия - тахипнея - загуба на тегло (или ненаддаване) - нарушена периферна перфузия - отслабени пулсации/хипотензия - хепатомегалия - кардиогенен шок (понякога) При по-големите деца, освен тахикардията и тахипнеята, няма други отклонения от физикалния преглед. Има три типа SVT: - предсърдна тахикардия - атриовентрикуларна риентри тахикардия (AVRT) - атриовентрикуларна нодална риентри тахикардия (atrioventricular nodal reentrant tachycardia - AVNRT) При AVRT има два или повече функционално (обикновено и анатомично) отделни проводни пътя между предсърдията и камерите. Първият е атриовентрикуларният (AV) възел. Вторият е допълнителен път, който може да бъде анатомично обособен участък между предсърдията и камерите - като снопа на Kent при синдрома на Wolff-Parkinson-White (WPW). Всеки един от тези проводни пътища има различни електрофизиологични характеристики: единият е бърз (с кратко време на провеждане и дълъг рефрактерен период, а другият е бавен (с по-дълго време на провеждане и по-кратък рефрактерен период). При AVNRT, и двата пътя са в самия AV-възел. При нормален синусов ритъм преждевременно предсърдно съкращение може да блокира бързия път (поради неговия по-дълъг рефрактерен период). Тогава импулсът се провежда по бавния път и когато достигне до бързия, той вече се е възстановил след рефрактерния си период и импулсът се провежда ретроградно по него. Именно това е механизмът на риентри тахикардията. Други причини за PSVT са: симпатикусова стимулация (медикаменти, прилагани при инфекции на горните дихателни пътища), структурни дефекти и предсърдна ектопия. Около половината от всички случаи на SVT възникват без подлежащо сърдечно заболяване - те се означават като идиопатични. Идиопатичната SVT е по-честа при по-малките деца, като WPW преекситационният синдром е отговорен за 10-20% от случаите. Вродените сърдечни дефекти също могат да предразположат децата към SVT. По-голяма е вероятността за изява на аритмията след претърпяна сърдечна операция. Диагнозата PSVT се поставя въз основа на данните от анамнезата, физикалния преглед и електрокардиограмата. На ECG се регистрира високочестотна (обикновено между 200 и 280 удара/мин) синусова тахикардия, често без различими P-вълни пред QRS-комплексите. Когато при PSVT се регистрират P-вълни, те могат да имат абнормна ос и да бъдат във или след QRS-комплексите. В повечето случаи тахикардията е с тесни камерни комплекси, но при нарушения в провеждането или при антидромно провеждане при WPW синдром QRS-комплексите могат да бъдат разширени. Важно е разграничаването на PSVT от синусовата тахикардия, която е най-честата тахикардия при децата. Нейното лечение напълно се отличава от това на PSVT. Обемът на проведените лабораторни изследвания зависи от конкретния клиничен случай, но при всички пациенти е необходимо изследване на електролитите, тироидната функция и на хемоглобина. Спешното поведение при децата с PSVT включва оценка на дихателните пътища ( изключване на обструкция), след това на дишането и вентилацията, последвани от оценка на циркулаторния статус (Airways, Breathing, Circulation - ABC). При пациентите с нестабилна циркулация трябва незабавно да се извърши синхронизирана кардиоверзия в доза 0.5 J/kg, която при необходимост може да се увеличи до 2 J/kg. При пациентите със стабилно състояние първо трябва да се опита приложението на вагусови прийоми. Кърмачетата имат рефлекс на гмуркане, при който вагусовият тонус се увеличва в отговор на студов стимул (лед) върху лицето. При по-големите деца се прилагат ендостранен каротиден масаж и натиск върху очните ябълки. Когато с тези прийоми не се постигне конверсия на ритъма, са необходими медикаменти. Средство на първи избор е аdenosine в доза 0.1 mg/kg бързо интравенозно. При необходимост могат да се приложат повторни дози от 0.3 mg/kg. Amiodarone и procainamide също са безопасни при децата със SVT, рефрактерна на adenosine. Като цяло, adenosine и digoxin трябва да се избягват в случаи със съмнение за WPW синдром, тъй като могат да потенцират провеждането през допълнителния път и да доведат до увеличена камерна честота и евентуално до камерно мъждене. Децата без WPW синдром могат да се лекуват при необходимост продължително време с перорален propranolol или verapamil (при деца на възраст >5 година). Тези препарати се прилагат след консултация с детски кардиолог. Поведението при децата с PSVT зависи от клиничните обстоятелства. Пациентите в шок или със сериозни съпътстващи заболявания трябва да бъдат приети в интензивно отделение. Кърмачетата се хоспитализират и при не толкова тежки симптоми. Асимптомните деца, без чести рецидиви на аритмията, могат да се проследяват от кардиолог, без да се започва медикаментозно лечение. При описания пациент вагусовите прийоми и кардиоверзията са били неуспешни, но ритъмът се е възстановил след две болусни дози adenosine, което съответства на риентри механизъм в областта на AV-възела. Бебето е прието в детско интензивно отделение и е консултирано от детски кардиолог. Първоначално е изписано на терапия с digoxin, но след по-нататъшно проследяване медикаментът е спрян поради съмнение за WPW синдром като вероятна етиология на PSVT. (ЗВ) Използван източник: 1. Goolsby C., Schraga E. An 8-day-old boy with tachypnea and difficulty feeding. E-medicne case presentations www.medscape.com