Хранене на кърмачета със специални нужди



01/06/2010
Според Световната здравна организация, УНИЦЕФ, водещите здравни европейски институции и Американската академия по педиатрия, естественото хранене (кърменето) е незаменим начин за осигуряване на идеалната храна за нормалния растеж и развитие на кърмачето. Терминът „exclusive breastfeeding”се дефинира като хранене, при което кърмачето получава само майчина или дарителска кърма, без никакви течности или храни. Експертите препоръчват изцяло естествено хранене през първите четири-шест месеца след раждането. Когато по различни причини кърменето е невъзможно, от изключителна важност е използваните адаптирани млека да осигуряват есенциални хранителни вещества, необходими за нормалния растеж и развитие (нуклеотиди, полиненаситени мастни киселини, пребиотици). Нуклеотидите стимулират растежа, участват в липидния метаболизъм и в имунната модулация. Данните от проучвания, в които са използвани формули, обогатени с нуклеотиди, показват повишена продукция на имуноглобулини, както и повишен толеранс към хранителни антигени. Полиненаситените мастни киселини, особено DHA, има важна роля в процесите на растеж и развитие и в имунните процеси. Противовъзпалителният й ефект е директен и индиректен, чрез стимулиране на секрецията на противовъзпалителни медиатори. Пребиотиците са несмилаеми хранителни съставки, които стимулират растежа и активността на интестиналните микроорганизми. Те се откриват в майчината кърма, в някои растителни видове, а някои от адаптираните млека са обогатени с тях. Тези съставки достигат непроменени до дебелото черво, където потенцират бифидогенната микрофлора. Майчината кърма съдържа над 130 различни моно- и олигозахариди, които се определят като пребиотици. Резултатите от изследвания, при които са прилагани формули, обогатени с пребиотици, доказват подобряване на чревния мотилитет, повишаване на локалния имунитет, стимулиране на колонизацията с интестинална микрофлора. Адаптираните млека, предназначени за смесено и изкуствено хранене на кърмачета, са разработени на основата на кравето мляко, като в процеса на производство се намаляват различията с майчината кърма и допълнително се обогатяват с посочените биологично активни вещества. При определени групи кърмачета се налага използването на специални формули, които се различават от стандартните адаптирани млека. Хранене на недоносени деца За кърмачета, родени преди термин (недоносени), са разработени формули в съответствие с техните анатомо-физиологични особености и повишени хранителни нужди. Според европейските препръки, децата, родени преждевременно с висока степен на недоносеност, трябва да получават специални формули с високо съдържание на протеини, минерали, микроелементи и полиненаситени мастни киселини (1). Кърмачета с гастроезофагеален рефлукс Гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР) е физиологично състояние в кърмаческа възраст, с пик на изявата между един и четири месеца. Обикновено преминава до едногодишна възраст. Манифестира се с рецидивиращи повръщания. Засяга до 50% от децата през първите три месеца от живота. Антирегургитационните млека (АR формули) съдържат сгъстител – клей от рожкови или обработено царевично нишесте. При тях е намалено количеството на мазнините, а са увеличени въглехидратите. Сгъстяването на млеката намалява регургитацията и загубата на хранителни вещества, но няма убедителни данни за ефективността на този тип формули за намаляване на киселинната експозиция на езофагеалната лигавица, както и за редуциране на бронхопулмоналните усложнения на гастроезофагеалния рефлукс (2). Кърмачета с хранителна алергия През последните години се наблюдава стабилна тенденция за повишаване на честотата на хранителната алергия при кърмачета. В част от случаите алергията към протеините на кравето мляко се съпътства и от алергия към соевия протеин. Според наскоро проведени изследвания рискът за поява на хранителна алергия в кърмаческа възраст е: - при липса на фамилна обремененост - 5-15% - при един родственик с хранителна алергия - 20-40% - при двама алергични родители - 60-80% Симптомите са различни по тежест и могат да включват прояви от страна на: - храносмилателния тракт (повръщане, диария, колики) - кожата (екзема, атопичен дерматит) - белите дробове Хипоалергенните млека (НА формули) са подходящи за профилактика, но не и за лечение на хранителна алергия при рискови кърмачета, които не са на естествено хранене. Те съдържат частично хидролизирани суроватъчни протеини, което намалява алергенността им. В някои са добавени и пребиотици. Хидролизираните млека се изготвят на базата на хидролизиран казеин или хидролизирани суроватъчни белтъци. Те се използват при деца с изявена алергия към протеините на кравето мляко. Показани са още при тежък малабсорбционен синдром и при синдром на късото тънко черво. Повечето подобни формули са нисколактозни, с 50% средноверижни триглицериди. Децата с алергия към протеините на кравето мляко (АПКМ) трябва да приемат хидролизати. Елементните формули (аминокиселини-съдържащи) са показани ако кърмачетата отказват хидролизат, но приемат елементна формула (хидролизатите са горчиви) и ако клиничните прояви не се подобряват след прием на хидролизат след две до четири седмици. Терапевтичният неуспех след консумация с хидролизати при деца с АПКМ достига 10%. Незначителният процент антигени в хидролизираните адаптирани млека могат да провокират гастроинтестинални и не-IgE-асоциирани симптоми. Алергични реакции от бърз тип, с участието на IgE антитела, също са наблюдавани при кърмачета, хранени с хидролизат. В подобни случаи трябва да се използват елементни формули, които са безопасни и същевременно осигуряват необходимите хранителни вещества за нормален растеж и развитие на кърмачето. При някои деца с анамнеза за множество хранителни алергии и гастроинтестинални усложнения храненето още от самото начало може да започне с елементна формула. При тях ползите от безопасността и благоприятния ефект на елементните формули надхвърлят многократно високата им цена (3). Кърмачета с непоносимост към лактоза При нисколактозните млека количеството на лактозата е редуцирано. То може да липсва напълно – безлактозно мляко. Въглехидратите са представени единствено от малтодекстрин. Те се прилагат при вродена или придобита (след чревни инфекции, целиакия, муковисцидоза, паразитози) непоносимост към лактозата. Подходящи са при деца с галактоземия. Най-често безлактозните млека се прилагат в хода на остра диария, при която се развива преходна хиполактазия. Съотношението на останалите хранителни компоненти е подобно на това в майчината кърма, което позволява използването им и при протрахирани и хронични диарии. Обогатени са с биологично активни вечества като нуклеотиди и полиненаситени мастни киселини, които спомагат за по-бързото и пълноценно възстановяване на увредените ентероцити (4). Данните от проведените проучвания показват, че по време на остър ентероколит децата, които консумират адаптирани млека, съдържащи лактоза, имат 38% терапевтичен неуспех (по-голяма продължителност на диарийния синдром, по-голям брой дефекации дневно), съпоставени с 16% от кърмачетата, при които са използвани адаптирани млека, несъдържащи лактоза (р<0.0001). Продължителността на ентероколита нараства с 67 часа, когато се използват формули, съдържащи лактоза (р=0.001) (5). Соеви адаптирани млека - Соевите адаптирани млека трябва да се използват при определени групи от кърмачета, тъй като съдържат повишени количества фитати и фитоестрогени, продължителната употреба на които може да има дълготрайни ефекти, които не са напълно изяснени (6). При здрави кърмачета, които са на изкуствено хранене или се дохранват, трябва да се предпочитат адаптирани млека, разработени на основата на кравето мляко - Показанията за използване на соеви формули включват галактоземия и тежка и персистираща лактозна непоносимост - При кърмачета с алергия към протеина на кравето мляко (АПКМ) трябва да се използват хидролизатни формули. Соевите формули не трябва да се използват при деца с хранителна алергия през първите шест месеца след раждането. Ако по определени причини (ниска цена, добра поносимост) тези адаптирани млека се използват след шестия месец, захранването с тях трябва да става в болнични условия - Соевите адаптирани млека нямат ефект в профилактиката на алергичните заболявания - Няма доказателства, че соевите формули са ефективни при кърмачета с колики и регургитации Правила при приготвяне на адаптираните млека (7): - В домашни условия: - Адаптираните млека трябва да се приготвят непосредствено преди всяко хранене. Не трябва да се консумира мляко останало от предходното хранене - Адаптираните млека никога не трябва да се съхраняват приготвени готови в термоси - В болници и социални домове: - При новородени могат да се използват адаптирани млека, приготвени при стерилни условия - Ако адаптираните млека трябва да бъдат приготвени предварително, те трябва да се съхраняват при температура 4 градуса или по-ниска за не повече от 30 часа. Затоплят се непосредствено преди консумация - Ако адаптираните млека трябва да се съхраняват на стайна температура за продължително време (например при хранене през сонда), максимално допустимото време е четири часа През последните години има голямо разнообразие от адаптирани млека, но изборът върху конкретната формула, особено при децата със специални нужди, трябва да става от лекар-педиатър, който наблюдава активно детето и познава състоянието му и специфичните изисквания. (КД) Използвани източници: 1. ESPGHAN Committee on Nutrition: Feeding Preterm Infants After Hospital Discharge: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 596-603 http://journals.lww.com/jpgn/pages/default.aspx 2. Aggett P., Agostoni C., Goulet O., Hernell O., Koletzko B., Lafeber H., Michaelsen K., Milla P., Rigo J., Weaver L. Antireflux or Antiregurgitation Milk Products for Infants and Young Children: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34(5):496-498 3. Vandenplas Y., Brueton M., Dupont C. et al. Guidelines for the diagnosis and management of the cow`s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child 2007; 92: 902-908 http://adc.bmj.com 4. Андонова Л. Перорална рехидратация и хранене по време на остра диария в детска възраст. Педиатрия 2009: 3: 60-62 5. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: S81-S184 6. ESPGHAN Committee on Nutrition: Soy Protein Infant Formulae and Follow-On Formulae: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 352-361 7. ESPGHAN Committee on Nutrition: Preparation and handling of powdered infant formula: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 320-2