Фертилитет при диабет



01/06/2010
Диабет тип 1 често се свързва със скъсен репродуктивен период (по-късно менархе и по-ранна менопауза), както и с менструални нарушения (олигоменорея, аменорея) (1). Диабет тип 2 се асоциира със затлъстяване (инсулинова резистентност), хиперандрогенизъм, синдром на поликистозните яйчници (ановулация) и сексуална дисфункция (намалено либидо, диспареуния поради понижена вагинална лубрификация). Жените с диабет тип 1 и нисък индекс на телесна маса (ИТМ) имат по-често анорексия-подобна хипоталамусна ановулация, особено преди диагностицирането на заболяването и включването на инсулин, поради смущения в пулсовата секреция на гонадотропин-освобождаващия хормон (GnRH) и намалената секреция на гонадотропин. Проучвания сред пациентки с диабет тип 1 и аменорея установиха понижени базални нива на лутеинизиращия хормон (LH) и показаха различни реакции на LH към екзогенен GnRH, което предполага, че менструалните нарушения при тези жени са предимно от хипоталамусен произход, а не в резултат на първична дисфункция на хипофизата. Базалните нива на пролактина при тези болни са понижени, като единствено при жени с диабет отговорът към допаминовите антагонисти е намален. Резултатите показват, че пациентките с това заболяване и с нарушения в менструалния цикъл имат повишена централна допаминергична активност, което от своя страна потиска секрецията на GnRH. При жените със затлъстяване и синдром на поликистозните яйчници (СПЯ, поликистозен овариален синдром - PCOS) хиперинсулинемията (в резултат на инсулиновата резистентност) води до отклонения в нивата на IGFBP (протеина, свързващ инсулино-подобния растежен фактор), IGF-1 (инсулино-подобния растежен фактор-1) и SHBG (глобулина, свързващ половите хормони) и стимулира повишената секреция на андрогени от надбъбречните жлези и яйчниците, което от своя страна води до ановулация. Яйчниците притежават рецептори за инсулин, който директно стимулира продукцията на андрогени от овариалната строма и заедно с инсулино-подобния растежен фактор-1 (IGF-1) повишава LH-стимулираната андрогенна синтеза в тека клетките. Хиперинсулинемията стимулира синтеза на андрогените чрез: - директна стимулация на LH, който от своя страна стимулира андрогенната продукция от яйчниците - намаляване на серумното ниво на SHBG, като по този начин се увеличава нивото на свободния (активен) тестостерон - стимулиране на активността на ензимите, участващи както в яйчниковата, така и в надбъбречната продукция на стероидни хормони и по-специално на андрогени. PCOS е най-често срещаното хормонално разстройство сред жените в репродуктивна възраст, като е водеща причина за нарушения в менструалния цикъл и безплодие сред тях. PCOS се свързва с повишен риск за развитието на нарушения в глюкозната хомеостаза и диабет тип 2. Менопаузата при пациентките с диабет тип 1 настъпва с около 10 години по-рано (средна възраст 42 години) в сравнение с останалата женска популация. Една от причините за това е автоимунната генеза на диабета тип 1 (при пациентките с диабет тип 1 много по-често се установява наличие на овариални автоантитела в сравнение със здравите контроли – при 67.9 спрямо съответно 4.8%). Автоимунни заболявания, като оофорит, орхит и тиреодит на Hashimoto, са добре известни причини за безплодие. Автоимунният оофорит може да е част от автоимунния полигландуларен синдром тип 1 и 2, който се асоциира с автоантитела към множество ендокринни и други органи. Поради това, че диабет тип 1 и автоимунните тиреоидни заболявания често се срещат заедно, може да се предположи, че пациентки с установен или скрит хипотиреоидизъм са изложени на риск от преждевременна овариална недостатъчност. Като цяло, оценката за преждевременна овариална недостатъчност трябва да включва серумна концентрация на фоликулостимулиращия хормон (FSH) и естрадиол, както и скрининг за безсимптомна автоимунна надбъбречна недостатъчност, която се среща по-често при тези пациентки. Допълнително е необходимо изследване на серумните нива на тиреотропния хормон, свободния T4, тиреоидни антитела (антитела срещу тиреоглобулина - ТАТ и тиреопероксидазата – МАТ). Нови проучвания доказаха, че повечето жени с диабет съобщават за някаква степен на сексуална дисфункция. Женската сексуална дисфункция може да има вторичен ефект върху фертилитета чрез намаляване на сексуалното желание и ограничаване на сексуалната активност, особено около времето на овулацията. Добрият гликемичен контрол се свърза с подобряване на менструалните нарушения и фертилитета. Диабет тип 1 – по-късно настъпване на менархе, менструални нарушения и преждевременна менопауза - изявата на диабет тип 1 при момичета под 10-годишна възраст се свързва с по-късно настъпване на менархе, като обикновено тези пациентки имат впоследствие и менструални нарушения (олиго/аменорея) - дисфункцията на оста хипоталамус-хипофиза-яйчници при жени с диабет тип 1 и менструални смущения води до смущения в хипоталамусната секреция на GnRH, по-ниски базални нива на LH и различни реакции на LH към екзогенен GnRH - лечението с инсулин във високи дози, често прилагани при диабет тип 1, може да доведе до хиперандрогенизъм и ановулация - момичета с диабет тип 1 имат многократно по-висока честота на овариални автоантитела в сравнение със здрави контроли - преждевременната менопауза при тип 1 може да се свърже с автоимунната генеза на заболяването Диабет тип 2 – стерилитет - диабет тип 2 се асоциира със затлъстяването и синдром на поликистозните яйчници, който е водеща причина за стерилитет на жените в репродуктивна възраст Пациентките и с двата типа диабет могат да имат сексуална дисфункция (най-често намалено сексуално желание и диспареуния в резултат на понижена вагинална лубрификация). (КП) За допълнителна информация: В Медицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg) можете да намерите 16 статии, ако търсите на ключови думи: синдром на поликистозните яйчници, СПЯ, поликистозен овариален синдром, PCOS, включително и новите стандарти за лечение на това нарушение, водещо до стерилитет Използван източник: 1. Livshits A., Seidman D. et al. Fertility issues in women with diabetes. Women's Health. 2009;5:701-707 www.futuremedicine.com/toc/whe/5/6