Стъпаловидна терапия при деца с неконтролирана астма



01/05/2010
При децата с неконтролирана астма, въпреки терапията с ниски дози инхалаторни кортикостероиди (ICS), по-добър терапевтичен резултат се получава при добавяне към ICS на дългодействащ бета-агонист (LABA), отолкото при повишаване на дозата на ICS или при добавяне на левкотриенов рецепторен антагонист (LTRA), показаха резултатите от проучване, публикувани в списание New England Journal of Medicine (1). В изследването са участвали 182 деца (на възраст 6-17 години) с неконтролирана астма въпреки лечението с fluticasone 100 mcg два пъти на ден, които са преминали по сляп начин на една от трите step-up терапии за период от 16 седмици: - fluticasone 250 mcg два пъти дневно (ICS) - fluticasone 100 mcg плюс 50 mcg два пъти дневно (ICS + LABA) - fluticasone 100 mcg два пъти дневно в комбинация с левкотриен-рецепторен антагонист 5 или 10 mg (ICS + LTRA) Пациентите са били с лека до умерена астма, FEV1 поне 60% от предвидения преди приложението на бронходилататор, увеличение на FEV1 с поне 12% след бронходилататор (обратимост на обструкцията) или провокация с метахолин, водеща до намаление на FEV1 с 20%. Оценени са били следните три показателя за контрол на астмата, в зависимост от прилаганата стъпаловидна терапия: - лечение с перорален prednisone поради пристъп - брой на дните с контрол на астмата - повишаване на стойностите на FEV1 Резултати: - Терапевтичен отговор е отчетен при 98% от пациентите (р<0.001), преминали на стъпаловидна терапия - Отговорът към стъпаловидната терапия ICS +LABA е бил най-добър, особено при децата от бялата раса, в сравнение с ICS +LTRA (1.6, р=0.004) или само ICS (1.7, p=0.002). Тъй като при част от пациентите е постигнат най-добър резултат с ICS или LTRA, в сравнение с добавяне на LABA, то е необходимо редовно наблюдение и подходящо адаптиране на терапията на всяко дете с астма. Неконтролирана астма се среща предимно при деца, лекувани с ниски дози инхалаторни кортикостероиди. В проучването Pediatric Asthma Controller Trial (PACT), приложението на 100 mcg fluticasone два пъти дневно е най-ефективната терапия, но астмата е била неконтролирана при >50% от децата, а 39% от тях са имали поне една екзацербация на заболяването, лекувана с перорални кортикостероиди, по време на 48-седмичния период на проследяване. Според последната ревизия на указанията на GINA (Global Initiative for Asthma Management and Prevention http://www.ginasthma.com) от декември 2009 година, бронхиалната астма се определя като контролирана, частично контролирана и неконтролирана според наличието на дневни симптоми, ограничена физическа активност, нощна симптоматика, необходимостта от облекчаващо лечение, белодробната функция (FEV1) и екзацербациите. Според тази ревизия, стъпаловидният подход за контрол на астмата при възрастни и деца над 5-години са: - Стъпка 1: инхалаторен бързодействащ бета2-агонист при необходимост - Стъпка 2: ниска доза ICS или LTRA - Стъпка 3: ниска доза ICS плюс LABA или средна/висока доза ICS, или ниска доза ICS плюс LTRA, или ниска доза ICS плюс теофилин с удължено освобождаване - Стъпка 4: средно висока доза ICS плюс LABA или LTRA, или теофилин с удължено освобождаване - Стъпка 5: перорален кортикостероид (най-ниската доза) или анти-IgE лечение При децата на възраст <5 години GINA препоръчва следния подход (2): - Стъпка 1: инхалаторен бързодействащ бета2-агонист при необходимост - Стъпка 2: ниска доза ICS или LTRA - Стъпка 3: удвояване на дозата на ICS или ниска доза ICS плюс LTRA Деца и юноши, нуждаещи се от LABA като допълнение към инхалаторната терапия с кортикостероид, трябва да използват комбинирани продукти, съдържащи едновременно инхалаторен ICS и LABA, за да се гарантира приемът и на двата медикамента (3). (ЗВ) Използван източник: 1. Lemanske R., Mauger D., Sorkness C. et al. Step-up therapy for children with uncontrolled asthma receiving inhaled corticosteroids. NEJM 2010; 362:975-985 http://content.nejm.org 2. www.ginasthma.com/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=1689 3. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ucm199565.htm