Респираторни хинолони и мястото им в лечението на придобитите в обществото пневмонии



01/05/2010
Флуорохинолоните, особено тези с добра активност към респираторните патогени*, представляват важен и подходящ избор за лечението на болни с придобити в обществото пневмонии (community-acquired pneumonia - CAP), според системен обзор, публикуван в списание International Journal of Clinical Practice (1). Целта на настоящия обзор е била анализ на препоръките за употребата на респираторните хинолони в лечението на САР. В обзора са включени рандомизирани, клинични проучвания за медикаментите от този клас (levofloxacin, moxifloxacin и gemifloxacin) и тяхната употреба при лечението на САР. Неговите автори са описали бактериологията на САР, както и чувствителността в проценти, степента на устойчивост, фармакокинетичните и фармакодинамичните свойства на флуорохинолоните срещу патогенните микроорганизми, включително и нежеланите реакции от приложението на този клас медикаменти. Анализът от проучванията показва, че респираторните хинолони имат широк спектър на антибактериално действие срещу причиняващите САР патогени и могат да се прилагат за лечение като монотерапия при амбулаторни пациенти със съпътстващи заболявания и при хоспитализирани болни в отделения за интензивни грижи, включително и тези с рискови фактори за лекарствено-резистентен Streptococcus pneumoniae. За лечение на пациенти с тежка САР в интезивните отделения се препоръчва комбинирана терапия - флуорохинолон плюс бета-лактамен антибиотик. Резултатите от анализа показват още, че прилагането на флуорохинолоните може да съкрати продължителността на антимикробната терапия и болничния престой, като по този начин се намалява рискът за развитието на резистентност при пациентите с САР. Според Британското гръдно дружество (British Thoracic Society), САР се дефинира като остро заболяване, възникнало извън болницата, съпроводено с инфекция на долните отдели на дихателните пътища (фебрилитет; кашлица; експекторация, която може да бъде и гнойна; плеврална болка; диспнея; тахипнея) и рентгенологични данни за „пресни” локални-инфилтративни изменения в белите дробове при отсъствие на диагностични алтернативи (2). САР е непосредствено свързана с нормалната микрофлора, колонизатор на горните отдели на дихателните пътища. От многото микроорганизми само някои има повишена вирулентност и са способни, при попадане в долните отдели на дихателните пътища, да предизвикат възпалителна реакция Най-честите причинители на САР са: S. pneumoniae (водещ патоген), Haemophilus influenzae и по-рядко - атипични микроорганизми като Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. Към редките причинители на САР се отнасят: Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, сем. Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa (при болни с муковисцидоза и бронхиектазии), Pneumocystis carinii (при болни от HIV и други имунодефицитни заболявания) Епидемиология: Всяка година общият брой на възрастните болни с CAP в петте големи европейски страни (Великобритания, Франция, Италия, Германия и Испания) е над три милиона души. Леталитетът при САР е най-нисък (1-3%) при хората на средна възраст без съпътстващи заболявания. При възрастни със съпътстващи заболявания (злокачествени, на бъбреците и черния дроб, сърдечносъдови, ХОББ, диабет, алкохолизъм), както и при тежко протичане на САР (мултилобарна инфилтрация, вторична бактериемия, тахипнея, остра бъбречна недостатъчност) този показател достига 15-30%. Извънболнична диагностика: Общи изследвания, включително и рентгенография на гръдния кош, не са необходими за по-голямата част от пациентите със съмнение за САР, които се лекуват амбулаторно. Пулсоксиметрията е достъпен метод за оценка на оксигенацията. Микробиологично изследване на храчки се назначава при пациенти, с нетежка САР, които имат гнойна експекторация и не са провеждали антибиотична терапия. Културелното изследване трябва да се проведе при болните с тежка САР или при неуспех от емпирично проведеното антибиотично лечение. Изследване на храчки за Mycobacterium tuberculosis трябва да се има предвид при пациентите с персистираща продуктивна кашлица, продължителен астено-адинамичен синдром, загуба на тегло, нощни изпотявания или рискови фактори за туберкулоза (контакт с туберкулозно болен, малцинствена група, лош социален статус, напреднала възраст). Серологични изследвания се назначават при епидемиологични и клинични данни за конкретен случай. Болнична диагностика: Задължително рентгенологично изследване и диагностични методи, които се назначават в зависимост от тежестта на заболяването. Класифициране на болните: Имат се предвид тежестта на заболяването, мястото на лечение и наличието или отсъствието на рискови фактори за конкретен резистентен микроорганизъм. 1. Тежест на заболяването и място на лечение: - с лека форма на заболяване - лекуват се амбулаторно - с умерена форма на заболяване - хоспитализират се и се лекуват във вътрешно отделение - с тежа форма на заболяване, изискваща сърдечна и вентилаторна поддръжка - хоспитализират се и се лекуват в интензивно отделение 2. Рискови фактори за пеницилин-резистентен S. pneumoniae, както и рискови фактори за други резистентни организми - наличието или отсъствието на тези рискови фактори позволява да се състави списък на вероятните микроорганизми за даден болен с САР. - Пеницилин-резистентен Streptococcus pneumoniae. Рискови фактори са: възраст над 65 години, обитатели на старчески домове, злоупотреба с алкохол, скорошна употреба на бета-лактамни антибиотици, имуносупресия, съпътстващи заболявания, скорошна хоспитализация или контакт с дете в детска градина. Млади пациенти без никакви рискови фактори за резистентни патогени, най-вероятно са инфектирани с един от основните микроорганизми: пеницилин-чувствителен S. pneumoniae, M. pneumoniae или С. pneumoniae. - Макролид-резистентен Strepto-coccus pneumoniae. Въпреки, че S. pneumoniae притежава различни механизми на резистентност спрямо пеницилин и спрямо макролиди, щамовете S. pneumoniae, които са резистентни спрямо пеницилин с голяма вероятност са резистентни и спрямо еритромицин. Тъй като няма разлика сред макролидите по отношение на чувствителността на S. pneumoniae, отчитането на резистентност спрямо еритромицин е еквивалент на резистентност спрямо цялата група. Пациентите с рискови фактори за инфекция, дължаща се на пеницилин-резистентен S. pneumoniae, трябва да се приемат за рискови и по отношение на инфекция с макролид-резистентен S. pneumoniae. - Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Данни за тютюнопушене или хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) са рисковите фактори за САР, предизвикана от Haemophilu s influenzae и Moraxella catarrhalis. - Грам-отрицателни Entero-bacteriaceae. Рискови фактори за САР, предизвикана от Грам-отрицателни Enterobacteriaceae, са: пациент в напреднала възраст или обитател на старчески дом, злоупотреба с алкохол, имуносупресия, скорошна антибактериална терапия, съпътстващи заболявания и скорошна хоспитализация. - Pseudomonas aeruginosa. Рисковите фактори за САР, предизвикана от Pseudomonas aeruginosa, са: ХОББ усложнена от бронхиектазии, дългосрочно приложение на широкоспектърни антибактериални средства, терапия с кортикостероиди, недохранване или неутропения. - Анаероби. Рисковите фактори за САР, предизвикана от анаероби, са: данни за злоупотреба с алкохол, лоша хигиена на зъбите, съмнения за аспирация в голям обем или обструкция на дихателните пътища. След като се вземе предвид тежестта на заболяването, мястото на лечение и наличието или отсъствието на рискови фактори за даден резистентен микроорганизъм, пациентите се класифицират в групи (3). Амбулаторните пациенти се поставят в групи 1 и 2. Пациентите лекувани във вътрешно звено се поставят в група 3. Пациентите, приети в интензивно отделение, се класифицират в групи 4 и 5. Броят на микроорганизмите, които са вероятни причинители на пневмония, се увеличава с увеличаване на тежестта на заболяването и пациентът преминава от група 1 - лека форма на САР, позволяваща амбулаторно лечение, до група 5 - тежка САР, налагаща лечение в интензивно звено. Лечение: Антибиотичната терапия трябва да се започне възможно най-бързо. Поведението за емпирично лечение трябва да следва общите тенденции за очакваните патогени съгласно тежестта на пневмонията и допълнителните рискови фактори, регионалните и локални насоки за микробна резистентност и съображенията за толерантността и токсичността на антимикробните медикаменти при всеки пациент. Терапевтични възможности за хоспитализирани пациенти с тежка САР: - Без рискови фактори за P. aeruginosa - цефалоспорини III генерация + макролид или цефалоспорини III генерация + респираторен хинолон (levofloxacin или moxifloxacin) - С рискови фактори за P. aeruginosa - антипсевдомонасни цефалоспорини или ацилуреидопеницилин/бета-лактамазни инхибитори или карбапенем + ciprofloxacin Подходящата продължителност на антимикробното лечение не е установена. В сравнителни проучвания, обичайното времетраене на лечението е около седем до десет дни. Интрацелуларните патогени, като Legionella spp., трябва да се лекуват за най-малко 14 дни. При лека пневмония, терапията може да започне перорално от началото. При пациенти с умерено тежка пневмония, секвенциална терапия трябва да се обсъжда при всички пациенти, с изключение на най-тежко болните. Оптималното време за преминаване към орално лечение е също неизвестно, като решението се взима съобразно клиничното развитие на заболяването. (КП) Изводи за клиничната практика: - Съвременните насоки в лечението на САР включват новите респираторни флуорохинолони като средство на избор за емпирична монотерапия. - Последни проучвания показаха предимство на този клас хинолони при лечението на САР в сравнение с бета-лактамите плюс макролид. - Това означава, че лекарите, работещи в райони с висок процент на резистентни пневмококи могат да прилагат респираторните флуорохинолони като първа линия на терапия. Такъв лекарствен продукт е levofloxacin (Tаvanic на Sanofi-Aventis).