Поведение при кръвоизливи от чревни дивертикули



01/05/2010
Клинични препоръки за поведение при дивертикулозно кървене (ДК) при възрастни, бяха публикувани в списание American Family Physician (1). Кървенето от дивертикули е най-честата причина (до 40% от случаите) за хеморагия на долния гастроинтестинален тракт (ГИТ) при възрастни пациенти, като в повечето случаи е самоограничаващо се състояние. То трябва да бъде подозирано при всички пациенти с тежък, неболезнен, ректален кръвоизлив. При възрастни над 65 години, кървенето от дивертикули може да доведе до значителна заболеваемост, особено при болни с хемодинамична нестабилност и съпътстващи артериална хипертония, диабет, хронична обструктивна белодробна болест, хронична бъбречна недостатъчност, исхемична болест на сърцето. Поставянето на диагнозата става чрез фиброколоноскопия в рамките на 12-48 часа от началото на кървенето. При установяване на източника за кръвоизлив може да се извършат терапевтични интервенции като инжекционна хемостаза с разтвор на адреналин, електрокоагулация, поставяне на клипсове. При пациенти, при които колоноскопията не може да открие източника на кървене, се препоръчва сцинтиграфия, използваща technetium 99m с натоварени с технеций еритроцити. С този диагностичен метод може да се установи нискодебитно кървене до 0.1 ml/min, като може да се повтори при интермитентно кървене, а при масивно кървене диагностичен метод на избор е артериографията. При 86% от случаите на ДК, кървенето спира спонтанно. Адекватното обемно заместване, хемотрансфузии и корекция на хемостазните нарушения заемат основно място в терапевтичното поведение. Допълнителни методи за овладяване на ДК са: - селективна артериография с терапевтична емболизация, която ефективно контролира кръвоизливите в 76-100% от случаите, като честотата на усложнение от исхемия е по-малко от 20% - интраартериална инфузия на вазопресин при ангиография установява до 72% източника на кървене и до 90% го овладява, но този метод се използва по-рядко поради честотата на рецидив на хеморагията, която достига до 50% - хирургично лечение - при рекурентна, рефракторна на лечение хеморагия, продължаващо кървене, налагащо трансфузия на над 4 единици кръв за 24 часа, или хемодинамична нестабилност, независимо от прилаганата терапия Сегментната резекция за установяване на източника на кървене преди операция е хирургична процедура на избор. Поради високата заболеваемост (37%) и смъртност (11-33%), субтоталната колектомия трябва да се извършва само при пациенти с неконтролирано, масивно, неустановено кървене от долния ГИТ, рефрактерно на други интервенции. Пациенти с хипотония, тежки съпътстващи заболявания, състояние изискващо хемотрансфузия, се хоспитализират и мониторират в интензивно звено. Епидемиологични проучвания установиха връзка между дивертикулозата и богатата на рафинирани въглехидрати и бедна на фибри диета. Намаленият прием на фибри забавя чревния пасаж, повишава налягането вътре в колона и забавя евакуацията на съдържимото. Рискови фактори за дивертикулоза са и намалената физическа активност, констипация, затлъстяване, тютюнопушене, прием на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Препоръките за превенция на прогресията на дивертикулозата включват: повишен прием на фибри (32 g/дневно), увеличена физическа активност, ограничен прием на НСПВС. Установено е, че рискът за ДК е двойно по-голям при пациенти със затлъстяване (индекс на телесна маса над 30 kg/m2). Чревната хронична дивертикулна болест е често срещана в индустриализираните общества, като нейната честота е еднаква сред двата пола - около 10% под 40 години и 50-70% над 80 години. Заболяването засяга colon descendens и colon sigmoideum при повече от 90% от болните. Термините „дивертикулоза” и „дивертикулозна болест“ се използват за описание на невъзпален дивертикул – последният е честа причина за кървене от долния отдел на ГИТ. (КП) Специфични препоръки за клиничната практика: - тежка позиционна замаяност и ортостатично учестяване на пулса с най-малко 30 удара в минута са индикатори за умерна до тежка кръвозагуба (ниво на доказателственост C) - за изключване на кървене от горния ГИТ при пациенти с масивна хеморагия, трябва да се извърши назогастрална промивка с последваща гастродуоденоскопия при наличието на кръв в аспирата (ниво на доказателственост C) - долната ендоскопия е процедура на първи избор за оценка кървенето от долния отдел на ГИТ (ниво доказателственост C) - при пациенти, при които колоноскопията не може да открие източника на кървене, се препоръчва провеждането на сцинтиграфия, използваща technetium 99m с натоварени с технеций еритроцити, а при масивно кървене диагностичен метод на избор е артериографията (ниво на доказателственост C) - при установяване на източника за кръвоизлив, по време на ендоскопското изследване могат да бъдат извършени терапевтични интервенции като инжекционна хемостаза с разтвор на адреналин и електрокоагулация (ниво на доказателственост В) - при болни с ДК трябва да се избягва употребата на Aspirin и НСПВС (ниво на доказателственост C) о за превенция прогресията на дивертикулозата се препоръчват повишен прием на фибри и увеличена физическа активност (ниво на доказателственост В) Използвани източници: 1.Wilkins T., Baird C., Pearson A. et al. Diverticular bleeding. Am Fam Physician. 2009; 80:977-983 www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp.html