Нови стандарти за скрининг за рак на гърдата



01/05/2010
Нови стандарти за скрининг за рак на гърдата на US Preventive Services Task Force (USPSTF) бяха публикувани в списание Annals of Internal Medicine (1-3). В тях не се препоръчва рутинна мамография за жени 50 години трябва да се подложат на скрининг с мамография веднъж на всеки две години. Десетгодишният риск за рак на гърдата е 1 на 69 (на 40-годишна възраст); 1 на 42 (на 50-годишна възраст) и 1 на 29 (на 60-годишна възраст), според данни на SEER Cancer Statistic Review (1976-2006). Настоящите промени са базирани на системен обзор и се отнасят за жени >40 години, които не са с повишен риск за заболяването, като сравняват пет основни метода за скрининг: филмова мамография, клиничен преглед, самоизследване, дигитална мамография и магнитно резонансно изобразяване (MRI). „Мамографията, както и физикалният преглед могат да диагностицират пресимптоматичен рак на гърдата,” заяви д-р Ned Calonge от Colorado Department of Public Health and Environment. Филмовата мамография е стандарт за диагноза на заболяването, поради високата специфичност и чувствителност на метода, доказани в рандомизирани клинични проучвания”. Масовото прилагане на скринингова мамография обаче увеличава риска за фалшиво позитивни резултати (от 1-10%), а все по-чести стават случаите на използване на повече от един образен метод, което е свързано с допълнителни финансови разходи и неблагоприятни странични ефекти (изброени са по-долу в статията). Поради недостатъчно данни за предимствата и неблагоприятните ефекти на скрининговата мамография при жени >75 години, новите указания препоръчват преустановяване на проследяването на 74-годишна възраст. Самоизследването увеличава честотата на биопсиите, но това не е свързано с намаляване на смъртността от заболяването, поради което не се препоръчва като метод за профилактика в новите стандарти. Наличните данни не са достатъчни, за да се преценят предимствата и недостатъците на физикалното изследване, добавено към мамографията при жени >40 години. Това е промяна от предходните указания, които препоръчваха провеждането на скринингова мамография със или без физикално изследване веднъж на 1-2 години при жени >40 години. Филмовата мамография е свързана с намаление на смъртността от заболяването, особено във възрастовата група 50-74 години, като с най-голяма полза са жените на възраст 60-69 години. Липсват данни за предимства на метода при >75-годишна възраст. Засега липсват достатъчно изследвания, които да покажат допълнителни предимства (или вреди) на дигиталната мамография или MRI като методи за проследяване, в сравнение с филмовата мамография. Поради това, USPSTF не препоръчва една форма на мамография пред друга. Новите стандарти не препоръчват обучаването на пациентките за самоизследване за рак на гърдата. Скрининговата мамография трябва да е индивидуализирана. Методът намалява смъртността от рак на гърдата с 15% (за възрастовата група 40-49 години). Провеждането на скрининговата мамография веднъж на две години намалява смъртността от заболяването с 14% (за възрастовата група 50-59 години) и с 32% (за възрастовата група 60-69 години). Увеличението на интервала за проследяване от една на две години намалява наполовина честотата на неблагоприятни странични ефекти, като в същото време предимствата се запазват. Интервали над две години намаляват ползите от скрининга. Липсват достатъчно данни, които да подкрепят допълнителни ползи от физикалния преглед към скрининговата мамография при жени >40 години, поради наличието на фалшиво позитивни резултати, липса на стандартизирана техника и ниска чувствителност (40-69%) на метода. Физикалният преглед е от полза при невъзможност за извършване на мамография. Самоизследването има ниска чувствителност (12-41%), не намалява смъртността и е свързано с по-висока честота на доброкачествени биопсии. Скрининговата мамография има чувствителност 77-95% и специфичност 94-97%. Дигиталната мамография, в сравнение с филмовата, диагностицира повече злокачествени случаи при жени <50 години, в пременопауза или с плътна структура на жлезата, но ефектът върху смъртността е неясен. Макар че методът е по-скъп, в развитите страни той постепенно измества филмовата мамография. Честотата на фалшиво позитивни резултати е сходна за двата метода, но честотата на свръхдиагноза е неясна. При високо рискови пациентки, MRI е с предимство пред филмовата мамография, макар че ефектът върху смъртността от заболяването е неясен. MRI има чувствителност 71-100% и специфичност 81-97%, по-висока цена и по-висока честота на фалшиво позитивни резултати. Неблагоприятните странични ефекти на скрининга за рак на гърдата включват: психическа травма; ненужно проведени образни изследвания и биопсии, поради фалшиво позитивни резултати; свръхдиагноза (1-10%); ненужно проведено ранно лечение за рак на гърдата, което не оказва влияние върху смъртността; експозиция на ниски дози радиация; преходна болка по време на мамографията. За и против новите указания Няколко професионални организации (включително American Cancer Society - ACS) и експертни групи изразиха несъгласие с новите стандарти на USPSTF. „ACS продължава да препоръчва скрининг с мамография всяка година при жени на възраст 40-49 години,” заяви проф. Victor Vogel, вицепрезидент на ACS. American College of Radiology (ACR) и American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) съветват лекарите и пациентите да се придържат към по-рано публикуваните стандарти. Основният аргумент против стандартите на USPSTF е, че е възможно увеличението на случаите с напреднал рак на гърдата (поради късно диагностициране), както и по-значителните финансови разходи за терапия на напредналите форми на заболяването. Данни от две големи проучвания показаха, че скринингът за рак на гърдата е намалил с 2-3% годишно смъртността от заболяването (4, 5). В САЩ, след пика през 1989, рискът за фатален изход от рак на гърдата е намалял с 29%, за което значително е допринесла скрининговата мамография. След масовото въвеждане на метода се е увеличила и диагностиката на по-малките по размер тумори (от 3 cm през 1980 на 2 cm през 1990). Експертните групи на American College of Radiology (ACR) и Seattle Cancer Care Alliance подкрепят становището за рутинен скрининг с мамография след 40 години, тъй като това увеличава шансовете за ранно откриване на заболяването. От друга страна, условностите в новите стандарти биха объркали пациентките. Според експерти на USPSTF, новите указания за скрининг са базирани на изводи от нови изследвания (след 2002), които показват, че ползите от проследяване с мамография от 40-годишна възраст са малки. Решението за редовно проследяване трябва да се базира на съотношението полза/риск при всека жена. Евентуалните фалшиво позитивни резултати са свързани с извършването на повторни мамографии, ултразвуково изследване или биопсия. (ИТ) Използвани източници: 1. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2009 151: 716-726 www.annals.org 2. Nelson H., Tyne K., Naik A. et al. Screening for breast cancer: An update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009 151: 727-737 3. Kerlikowske K. Evidence-based breast cancer prevention: The importance of individual risk. Ann Intern Med 2009 151:750-752 4. Duffy S. Interpretation of the breast screening trials: A commentary on the recent paper by Gotzsche and Olsen. The Breast 2001; 10: 209–212 www.elselvier.com/locate/breast 5. The Swedish Organized Service Screening Evaluation Group. Reduction in breast cancer mortality from organized service screening with mammography: Further confirmation with extended data. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15: 45–51 http://cebp.aacrjournals.org