Клиничен случай: Рак на дебелото черво с усложнение ретроперитонеален абсцес



01/05/2010
Напредналият рак на дебелото черво може да бъде причина за развитието на ретроперитонеален абсцес, който от своя страна, при пациенти на химиотерапия, да се усложни с некротизиращ фасциит (NF) на бедрото. NF е необичайна, но животозастрашаваща инфекция на меките тъкани. Ранното и агресивно хирургично лечение може да намали високата смъртност при това усложнение (която варира от 20 до 40%). Представяме ви клиничен случай на NF на бедрото, развил се по време на химиотерапия, на базата на ретроперитонеално разпространение на карцинома на сигмата (1). 67-годишен мъж, който е нямал предшестващо заболяване, търси медицинска помощ по повод на анорексия от един месец. Въз основа на данните от компютърната томография (КТ) и гастроинтестиналната ендоскопия, при болният се установява неоперабилен рак на сигмата с ангажиране на ретроперитонеума и множество метастази в черния дроб. При пациента е назначена комбинирана химиотерапия със S-1* и irinotecan. Четири месеца след започване на лечението, пациентът е хоспитализиран отново поради дискинезия на долния ляв крайник и фебрилитет. От лабораторните изследвания се установява левкопения и повишен серумен С-реактивен протеин. КТ показва течност и газова колекция в ретроперитонеалното пространство в съседство на туморния процес. Тази находка е описана като ретроперитонеален абсцес, който в последствие се дренира и се евакуира миризлива гной с газ – съмнение за инфекция, причинена от газ-продуциращи анаеробни микроорганизми. След дренирането, общото състояние на пациента леко се подобрява, но на четвъртия ден се появяват висока температура, крепитации, дифузно подуване на лявото бедро. Независимо от намаляването на абсцесната кухина, изследването с КТ на малкия таз и долните крайници установява течност и газ от ретроперитонеума в интрамускулната зона с разширяване на лявото бедро. Поставена е диагноза некротизиращ фасциит на лявото бедро, който налага спешна хирургична интервенция - некректомия (дебридмант) на външната фасция до достигане на здрава тъкан. Ретроперитонумът е дрениран отново и е направена илеостома. Пациентът е настанен в интензивно отделение, където е започнато интравенозно антибиотично лечение с карбапенем. Микробиологичното изследване от дренажната колекция установява Escherichia coli и друга анаеробна бактерия. Постоперативният процес преминава гладко като два месеца по-късно е направена втора резекция на тумора като интраоперативно се открива, че туморните лезии и заобикалящите ги тъкани са здраво сраснали с левия ретроперитонеум. Установени са също множество перитонеални и чернодробни метастази. Палиативна резекция на първичния тумор е извършена с цел предотвратяване на повторно ретроперитонеално възпаление. Въз основа на оперативните данни, туморът е бил класифициран като T4 (с ангажиране на m. psoas), N1 и M1 (черен дроб и перитонеум), а пациентът клинично е диагностициран с рак на сигмата IV стадий. При болния е започнато лечение с оксалиплатина, 5-fluorouracil и фолинова киселина (модифицирана FOLFOX6 терапия). Осем месеца по-късно пациентът умира. NF е сериозна инфекция на меките тъкани, която предизвиква вторична некроза на подкожната тъкан. Тя може да се развие във всяка част от тялото, но най-често се наблюдава в коремната стена, крайниците и перинеума. NF се свързва с висока заболеваемост и смъртност поради острото й и бързо развитие. Диагнозата не е трудна, но е необходимо разпознаване на заболяването в неговото начало. От ранната диагноза и навреме приложеното хирургично лечение зависи по-нататъшното развитие и изход на заболяването. Некротизиращият фасциит се характеризира с обширни некрози на повърхностни фасции с разпространение на процеса върху съседните тъкани под формата на целулит. Първично кожата е непроменена. Тя допълнително некротизира по пътя на тромбозиране на подкожната съдова система. Причинителите на некротизиращия фасциит са обикновено аеробни или факултативно анаеробни бактерии. Изолират се коли-бактерии, ентерококи стрептококи, стафилококи, протеус, псевдомонас аеругиноза, бактероидес, коринобактерии. Некротизиращият фасциит най-често се среща като постоперативно усложнение на оперативните рани. Заболяването започва 2-4 дни след операцията, но кожните изменения се появяват между 5 и 12 ден. Предпочитана локализация за спонтанно възникващия некротичен фасциит са перинеалната и парапрокталната области. Остра флегмонозна некротична инфекция, протичаща под формата на мекотъканна гангрена, която засяга кожата, подкожни, фасциални и съединително-тъканни структури, а понякога и мускулната тъкан се нарича гангрена на Fournier. Характерно за нея е острото начало, бързото развитие и тежката интоксикация. Най-честите локализации са: перинеалната област, перианалната област, вътрешната повърхност на бедрата, ингвиналната област, предната коремна стена, скротума, пениса. Лечението на NF е комплексно. Приоритет има оперативното лечение. То се състои в ранни инцизии, ексцизии, некректомии. Не рядко се налагат реоперации и парентерално антибиотично лечение, насочено емпирично към аеробните и анаеробни микроорганизми. (КП) * S-1 е нов перорален противотуморен препарат, който съдържа tegafur - пролекарство на 5-FU (fluorouracil), в комбинация с два модулатора Използван източник: 1. Takakura J., Ikeda S., Yoshimitsu M. et al. Retroperitoneal abscess complicated with necrotizing fasciitis of the thigh in a patient with sigmoid colon cancer. World Journal of Surgical Oncology 2009, 7:74 http://wjso.com