Клиничен случай: Хроничен алкохолизъм и чернодробни заболявания



01/05/2010
42-годишен мъж търси медицинска помощ по повод на субфебрилитет, анорексия, потъмняване на урината, светли изпражнения и болка в дясно подребрие с продължителност две седмици. Съобщава още за редовна консумация на алкохол (по половин литър дневно) през последните 10 години, като отрича прием на забранени вещества или излагане на хепатит. При физикалния преглед се установяват иктер по склерите, кожата, asterixis, слабост на проксималната мускулатура, палпиращи се слезка и черен дроб, периферни отоци. Лабораторните изследвания откриват повишени нива на аспартат аминотрансфераза (ASАT) 102 IU, нормални стойности на аланин аминотрансфераза (ALАT), повишена алкална фосфатаза, билирубин 6.5 mg/dl (111 mcmol/l), протромбиново време 19 секунди (норма до 12 секунди). Въз основа на анамнезата за хронична алкохолна злоупотреба и данните за фебрилитет, хепатоспленомегалия, холестаза и съотношение ASАT/ALАT>2:1, е поставена вероятната диагноза остър алкохолен хепатит. Тежестта на чернодробното заболяване е оценена чрез Maddrey discriminant function score - 39. Хроничният алкохолизъм е честа причина за заболяване на черния дроб и цироза в развитите страни. Рискът за развитие на цироза се увеличава при съпътстваща хепатит С (HCV) вирусна инфекция. Когато е развита алкохолна цироза, продължаващият прием на алкохол влошава прогнозата на заболяването. Хроничната употреба на алкохол не само причинява чернодробно заболяване (чернодробна стеатоза, алкохолен хепатит, цироза и хепатоцелуларен карцином), но увеличава и риска за развитие на други тумори като плоскоклетъчен карцином на фаринкса и хранопровода. Метаболизъм на етанола Етанолът се метаболизира главно от хепатоцитната алкохолна дехидрогеназа (ADH) до ацеталдехид, който се метаболизира от алдехидната дехидрогеназа (ALDH) до ацетат. При прекомерна консумация на алкохол, основна роля в метаболизма на етанола играе микрозомалната цитохром P450 (CYP2E1) система. Генетична вариабилност на ензимите ADH и ALDH вероятно е свързана с развитието на чернодробното заболяване. По-бързото образуване на ацеталдехид от ензимни варианти на ADH или намаляването на клирънса на ацеталдехида от различни форми на ALDH, могат да увеличат експозицията на хепатоцитите на високо реактивния ацеталдехид. Около 10% от пациентите с хроничен алкохолизъм развиват алкохолен хепатит и цироза, като причината за ниската честота за напреднало чернодробно заболяване при тези пациенти е неясна. Приема се, че в прогресията на заболяването участват фактори като пол, етнос, затлъстяване, повишени серумни нива на желязо, дневна алкохолна консумация, хепатит С инфекция. Фактори, участващи в развитието на чернодробните увреждания: - Пол - установено е, че жените развиват увреждания при по-малка консумация на алкохол и за по-кратко време в сравнение с мъжете поради факта, че ADH е в по-малко количество. Това от своя страна води до по-голямо количество метаболизиран от черния дроб етанол при единица прието количество алкохол. - Генетична вариабилност на ензимите, които участват в метаболизма на етанола - Хранителен режим - алкохолът води до промяна в абсорбцията на хранителните вещества и намалява апетита към неалкохолни източници на калории - Паралелна употреба на лекарства с потенциален хепатотоксичен ефект - Имунологични промени – приемът на алкохол се свързва с повишена реактивност на Т и В лимфоцитите, а под действието на ацеталдехида се образуват неоантигени, индуциращи образуването на антитела срещу тях Стеатозният черен дроб е най-често срещаната чернодробна изява на хроничния алкохолизъм. Мастни изменения в хепатоцитите могат да се развият в рамките на два дни при прекомерен прием на етанол и да отзвучават в рамките на две седмици след спиране на консумацията на алкохола. Пациентите с чернодробна стеатоза обикновено са асимптомни, но могат и да имат леки болки в дясно подребрие и хепатомегалия. Аминотрансферазите и гама-глутамил транспептидазата (GGT) често са увеличени в резултат на етанол-индуцираната микрозомална ензимна активност. Алкохолната чернодробна стеатоза трудно се различава от мастно заболяване на черния дроб с друга генеза. При холестаза се повишават алкалната фосфатаза (АР) и билирубинът, предимно за сметка на директния, както и се развива хипоалбуминемия с нарушение на коагулацията. При алкохолната стеатоза водещи са промените в ASAT, ALAT, GGT като и повишените триглицериди и холестерол. Провеждането на ехографско изследване на коремни органи може да установи изменения, отговарящи на чернодробна стеатоза, като по преценка може да се извърши чернодробна биопсия, която ще покаже натрупване на интрацелуларни липиди под формата на големи капки в отделни хепатоцити, предимно перивенуларно разположени. Лечението на болните с алкохолна чернодробна стеатоза е спиране на алкохолния прием и коригиране на хранителния дефицит, ако е необходимо. Алкохолен хепатит Алкохолният хепатит се развива при около 10% от болните с продължителен прием на алкохол. Симптомите, свързани със заболяването, са лесна умора, анорексия, фебрилитет, иктер, загуба на тегло, болки в дясното подребрие, както и хепатомегалия. Признаците на декомпенсирано чернодробно заболяване са асцит и енцефалопатия. Отклонения в лабораторните изследвания при алкохолен хепатит: - умерено повишени левкоцити (12-14 000/mm3) - AST/ALT>2:1 - повишени АР и GGT - хипотромбинемия - хипербилирубинемия - хипоалбуминемия Хистологично се установява съчетение от макро- и микровезикуларна стеатоза, перивенуларна хепатоцелуларна некроза и остро възпаление със или без фиброза, или телца на Mallory. Фиброзата е първоначално перицелуларна и прогресира до мостова. Алкохолният хепатит е клинично тежко, чернодробно нарушение с 35-45% смъртност, която корелира с тежестта на свързаната със заболяването малнутриция. Алкохолна цироза Пациентите с алкохолна цироза могат да бъдат асимптомни или с признаци на терминално чернодробно заболяване, с портална хипертония, асцит, енцефалопатия, кръвоизливи от варици. Лабораторните показатели включват повишени стойности на протромбиновото време, отклонения в чернодробните показатели и хипоалбуминемия. Всички пациенти със съмнение за алкохолна цироза трябва да бъдат подложени на горна ендоскопия за установяване на варици на хранопровода. В хода на заболяването прогресират хепатоцелуларната недостатъчност, иктерът, проявите на портална хипертония, нарушенията във въглехидратния толеранс, епизодите на хипогликемия поради изчерпване на гликогена в черния дроб. Най-често прогнозата на заболяването се определя по Child-Pugh класификацията. При Child А - прогнозата е добра и обратно. При пациентите с алкохолен хепатит, за прогностична оценка на заболяването се използва скора Maddrey discriminate function (DF), който се изчислява: Maddrey DF скор = билирубин (mg/dl) + 4.6 х (протромбиново време в секунди – контролното протромбиново време) DF скор =/>32 се свързва с 50% смъртност в рамките на два месеца от изявата на алкохолния хепатит. По-ниският скор (<32) показва по-добра прогноза. Спиране на консумацията на алкохол е отправна точка в лечението на заболяването на черния дроб и подобрява резултатите при всички пациенти, независимо от тежестта на болестта. Всички пациенти с алкохолен хепатит трябва да бъдат насърчавани да консумират минимум 2000 ккал дневно. Терапията с кортикостероиди (prednisolone 40 mg/ден в намаляващи дози за 30 дни) понижава смъртността при пациентите с хепатит, чиито DF скор=/>32 или които имат спонтанна енцефалопатия. Pentoxifylline (неселективен инхибитор на фосфодиестеразата, с противовъзпалителни и антифиброзни свойства) подобрява хода на тежкия алкохолен хепатит като намалява честотата на хепатореналния синдром и свързаната с него смъртност - ренопротективният му ефект е по-изразен от този на prednisolone (2). Прилагането на рentoxifylline се препоръчва при случаи с DF=/>32. Комбинираното лечение на хроничен алкохолен хепатит с кортикостероиди и рentoxifylline не е одобрено. 90% от пациентите с алкохолна цироза, които прекратят приема на етанол, имат 5-годишна преживяемост. При продължаващ прием на алкохол, преживяемостта сред тях до петата година е 70%. 30% от болните с декомпенсирана цироза, които продължават консумацията на етанол, имат 5-годишна преживяемост. (КП) Използвани източници: 1. Zetterman R. Alcoholic liver disease. Medscape Gastroenterology, 2010 www.medscape.com 2. De B., Gangopadhyay S., Dutta D. et al. Pentoxifylline versus prednisolone for severe alcoholic hepatitis: а randomized controlled trial. World J Gastroenterol. 2009, 15(13): 1613–1619 www.wjgnet.com http://ukpmc.ac.uk/articlerender.cgi?tool=pubmed&pubmedid=19340904