Клиничен случай: Анемия при пациент с ХБН и захарен диабет



01/05/2010
Мъж на 62 години с анамнеза за захарен диабет с 10-годишна давност, с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) и анемия, е бил хоспитализиран по повод на отоци по долни крайници и появата н а диспнея, която се задълбочава при физическо усилие. Поставена е диагноза застойна сърдечна недостатъчност, ехокардиографското изследване показва фракция на изтласкване на лява камера (left ventricular ejection fraction – LVEF) 30% и хипокинетична лява камера. Лабораторните изследвания потвърждават анемичния синдром - Hb 89 g/l, феритин 568 mg/l, насищане на трансферин 18%. Болният е изписан с лечение за дома, включващо инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим, бета-блокер, диуретик, инсулин, перорален железен препарат и epoetin-alfa (10 000 IU два пъти седмично подкожно). Два месеца по-късно, при контролния преглед, пациентът отказва да следва предписаната терапия, тъй като не отчита съществено подобрение в състоянието си – неговите оплаквания персистират, диспнеята се задълбочава и значимо нарушава активността му. Повторните изследвания не показват повлияване на анемията - Hb 92 g/l, феритин 788 mg/l, насищане на трансферин 20%, протеинурия. Болният не отговаря адекватно на лечението, което предполага относителна резистентност към epoetin-alfa. Логична следваща стъпка в терапевтичния план е да се увеличи дозата на рекомбинантния еритропоетин. В клиничната практика това трудно може да се реализира поради риска за неблагоприятни ефекти, което налага търсенето на други възможности за повишаване на ефективността на медикамента. Те включват добавянето на железен препарат, коригиране на дефицита на други минерали и микроелементи, както и на съпътстващите хронични заболявания. В представения случай, болният има комплексна патология, която води до появата на анемия. При него не могат да бъдат изключени и други болестни състояния, които по-рядко се асоциират с развитието на анемичен синдром като дефицит на витамин В12 и на фолиева киселина или наличие на миелодиспластичен синдром. Възможно е пациентът да има относителен железен дефицит, което налага добавянето на железен препарат към лечението му. Изследвания при болни с ХБН демонстрират, че високите дози на стимулиращи еритропоезата средства (erythropoiesis-stimulating agents - ESAs) водят до по-висока заболеваемост и смъртност*. Резултатите от няколко наблюдателни проучвания, както и от малки по обем клинични изпитвания доказаха подобрение във функционалния капацитет на пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, които получават лечение за анемия. Окончателните изводи за ефективността на ESAs ще бъдат направени след приключване на проекта RED-HF (Reduction of Events with Darbepoetin Alfa in Heart Failure). (KД) * Данните от проучването ТРЕАТ (Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy) показват, че за среден период на проследяване от 29 месеца, 31.4% от участниците, лекувани с darbepoetin alfa, са имали сърдечни усложнения или са починали, спрямо 29.7% от контролите. Същевременно авторите са отчели сигнификантно нарастване на риска за инсулт (5% честота на случаите в терапевтичната група спрямо 2.9% за контролите (р<0.001). Използван източник: 1. Damned if you do, damned if you don't: The treatment of anemia in chronic kidney disease www.medscape.com