Хронична тазова болка



01/05/2010
Хроничната тазова болка (ХТБ) е значим здравен проблем в развитите страни. Честотата е сходна с тази на астмата, като засяга всички аспекти от живота на жената. За съжаление, диагнозата на състоянието все още е трудна или късна, което е свързано с продължително нарушено качество на живот (1, 2). ХТБ е симптом (а не диагноза) и се определя от британския Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) като „интермитентна или постоянна болка в ниските отдели на корема или таза с продължителност поне шест месеца, която не е свързана с месечния цикъл, полов акт или бременност”. Поради комплексната инервация на таза и непосредствената анатомична близост на висцерални органи, оплакванията могат насочат към заболявания от различни специалности (гинекология, гастроентерология, урология, коремна хирургия). Епидемиология Честотата на ХТБ не е ясна, тъй като немалка част от жените не търсят лекарска помощ. От друга страна, широката дефиниция на състоянието прави трудно интерпретирането на отделните оплаквания. Счита се, че честотата на ХТБ при жени на възраст 15-73 години е около 38/1000, което е сравнимо с честотата на бронхиална астма (37/1000) и хронична болка в гърба (41/1000). Според възрастовите групи, ХТБ се среща по-рядко при 15-20 годишните и жените над 60 години. Анкета сред 2016 жени е установила наличието на ХТБ при 24% в предходните три месеца, но след изключването на болката, свързана с овулация, процентът е намалял до 16.9%. Около една трета от тези жени са съобщили, че оплакванията им са с давност от пет години, а 25% са били без диагноза в продължение на 3-4 години. Подобни са и резултатите от новозеландско проучване, което установи честота на ХТБ около 25% при жени на възраст 18-50 години и американско изследване – 14.7% в същата възрастова група. ХТБ е свързано с големи медицински разходи (около $881 милиона годишно само за САЩ), отсъствие от работа (15%) и намалена работоспособност (45%). Към тези оценки не е включена цената (финансова и емоционална) на нарушеното семейно всекидневие. Роля на ЦНС за развитието на ХТБ Острата болка е сигнал за тъканно увреждане и стимулира организма за съответен отговор. При редица хронични болкови състояния, болката персистира и без да е налице тъканно нарушение. Непрекъснати или продължителни болкови стимули могат да модулират нервната система на различни нива (периферни нерви, гръбначен мозък, ЦНС), така че те да станат още по-силни (хипералгезия) или предходни леки стимули (например докосване) да се усещат като болезнени (алодиния). Предполага се, че част от аферентните висцерални нерви (които към момента не са изпращали „сигнали”) също предават част от болковите стимули. Инервацията на таза се състои от едновременно конвергентни и дивергентни нервни пътища на нивото на гръбначния мозък. Една част от аферентните нерви навлизат в няколко гръбначни сегмента (краниално и каудално), а от друга страна, нерви от различни нива са свързани с един тазов орган. Поради това, висцералната болка в таза не е локализирана, а по-скоро дифузна, което затруднява поставянето на диагноза. Висцеро-висцералните и висцеро-соматичните връзки са причина за наличието на симптоматика извън засегнатия орган, което обяснява честата триада от дисменорея, синдром на раздразненото черво и интерстициален цистит. Становището на експертите е, че мястото на ХТЗ е в целия спектър от органно специфичен, регионален или системен болков синдром. Причини за ХТБ 1. Ендометриоза и аденомиоза. Ектопичният ендометриум, независимо дали е извън матката (ендометриоза) или в миометриума (аденомиоза), е честа причина за ХТБ при жените. Окончателната диагноза на ендометриозата се поставя чрез лапароскопия, а на аденомиозата – чрез ултразвук или магнитно резонансно изобразяване (MRI). Често двете заболявания се развиват едновременно и се повлияват от сходни медикаменти. 2. Адхезиите са честа находка при жени със или без тазова болка. Те се образуват в резултат на травми на висцералните органи или париеталния перитониум най-често в резултат на оперативно лечение (70-85% от случаите), инфекции или ендометриоза. Връзката между адхезиите и болката все още е неясна. Адхезиолизата няма особени предимства пред диагностичната лапароскопия, освен при жени с плътни, васкуларизирани адхезии към червата. Специфична причина за болка в резултат на адхезии е покриването на яйчник с плътни сраствания след хистеректомия. 3. Аномалии в тазовото дъно. Унилатерални или билатерални аномалии могат да предизвикат ХТБ, диспаренурия и перинеална болка. Те могат да са резултат на мускуло-скелетни или висцерални нарушения поради травма или оперативни интервенции. Клинично изследване 1. Анамнеза. Необходимо е внимателно разпитване за характера на болката, както и връзката с други симптоми от страна на стомашно-чревния тракт, пикочния мехур, положение на тялото или движения, които я провокират. Цикличността на симптомите и влошаването по време на полов акт също трябва да се имат предвид. От значение са минали заболявания, оперативни интервенции, прием на медикаменти, фамилна и социална анамнеза. В много случаи пациентките са търсили консултация с различни специалисти (коремни хирурзи, уролози) и са имали назначени различни изследвания, които могат да помогнат за диагнозата. 2. Прегледът трябва да се съсредоточи върху откриване на данни за променена чувствителност (хипералгезия или алодиния), наличието на болки при определено положение на тялото или движения. При гинекологичен преглед може да се установи променена чувствителност на вулвата и перинеума. При възможност трябва да се оцени мускулният тонус на тазовото дъно. От особена важност е воденето на записки за времето на поява и характера на болките. Ако болките са циклични (или имат циклично влошаване) е уместно провеждането на терапия с аналог на освобождаващия гонадотропин хормон (GnRHa) преди извършването на диагностична лапароскопия. Диагностична лапароскопия трябва да се проведе при липса на ефект от медикаментозната терапия или при наличието на допълнителни показания (инфертилитет или наличие на туморна маса в малкия таз). Трябва да се има предвид, че лапароскопията е свързана с около 3% риск за леки и около 0.6-1.8/1000 – за тежки усложнения като перфорация на черво или увреждане на кръвоносен съд. Терапия Тъй като причините за хронична болка са комплексни, терапията трябва да е насочен към всеки един от компонентите й. 1. Аналгезия. Жените с ХТБ обикновено приемат аналгетици за облекчаване на болката. Най-често се прилагат нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Ако се предписват наркотични аналгетици, е уместно комбинирането им с лаксативни средства за превенция на констипация, която може да влоши тазовата болка. Пациентките, които плануват бременност, трябва да се съветват, че НСПВС могат да потиснат овулацията. От полза са и медикаменти, които традиционно се предписват при хронична болка като amitryptiline и gabapentin/pregabalin, особено ако болката има парещ или пронизващ характер. При тази група болни може да се опита акупунктура, транскутанна нервна стимулация (TENS) или физиотерапия. 2. Хормонална терапия. Болката генерирана от различни органи може да има цикличен характер и да се повлиява от хормонална терапия (например синдром на раздразненото черво или интерстициален цистит). При повечето пациентки, приемът на комбинирани орални контрацептиви (ОК) е ефективно средство, съпроводено с минимални странични ефекти. Друга част се чувстват по-добре със самостоятелно приложение на прогестерон. При наличието на аденомиоза или менорагия, интраутеринни системи (спирали) с levonorgestrel могат да са изключително ефективни. Алтернатива е приложението на GnRHa за обратимо потискане на овариалната функция. Тези медикаменти (приложени веднъж месечно подкожно) предизвикват продължително активиране на GnRH рецептора, като водят до първоначално влошаване на симптомите и последващо намаление на серумния естрадиол. Най-честите нежелани странични ефекти са топли вълни и емоционални нарушения, които в повечето случаи се понасят добре при липса на болков синдром. Най-тежкото усложнение е загубата на костна минерална плътност (КМП), което се среща при около 6% от пациентките след период от шест месеца. При добра поносимост на терапията, е възможно включването на ниски дози комбинирана (естроген плюс прогестерон) хормонозаместителна терапия (ХЗТ). Дозата на ХЗТ трябва да е достатъчна за повлияване на вазомоторните симптоми и поддържане на КМП при липса на болка или кървене. Тази комбинация е с доказана ефективност и безопасност за период до две години. След този период, жените трябва да потърсят алтернативно лечение. 3. Физиотерапия. Дисфункцията на мускулоскелетната система могат да са първична и вторична причина за ХТБ. Данни от изследване сочат, че мускулоскелетните нарушения са причина за 75% от случаите на ХТБ. В тези случаи от особено значение е провеждането на адекватна физиотерапия, включваща и тазовото дъно. 4. Психологична консултация. Психосоциалните и психосексуалните проблеми са важни фактори при ХТБ. Внимателният подход може да спомогне за изработването на индивидуален план за лечение на състоянието. В някои случаи може да се приложи и когнитивна поведенческа терапия. 5. Оперативно лечение. Пациентките с ХТБ по-често развиват следоперативна болка, което увеличава риска за усложнения. В тези случаи оперативното лечение се препоръчва като втора линия терапия, с изключение на случаите, когато е абсолютно показано (наличие на туморна маса в таза). Извършването на хистеректомия с билатерална салпинго-оофоректомия е краен вариант за лечение на персистиращата ХТБ. Преди това е уместно провеждането на медикаментозно лечение с GnRHa. Трябва да се има предвид, че липсата на ефект от GnHRa в повечето случаи предполага и липса на ефект от извършването на хистеректомия. При жени след хистеректомия със запазване на яйчниците, които продължават да имат персистираща болка, положителния отговор към GnHRa предполага, че отстраняването на яйчниците би довело до успешно повлияване на ХТБ. (ИТ) За допълнителна информация: - Kennedy S. et Moore J. The initial management of chronic pelvic pain. Green top guidelines. RCOG 2005 - Berkley K. Multiple mechanisms of pelvic pain: lessons from basic research. In: Pain in obstetrics and gynaecology RCOG 2001: 26-39 - Newton-John T. The psychology of pain. In: Pain in obstetrics and gynaecology RCOG 2001: 59-69 - Crosignani P., Olive D., Bergqvist A. et al. Advances in the management of endometriosis: an update for clinicians. Hum Reprod Updates 2006; 12: 179-189 - Prendergast S. et Weiss J. Screening for mussuloskeleta; causes of pelvic pain. Clin Obstet Gynecol 2003; 46: 773-782 Използвани източници: 1. Vincent K. Chronic pelvic pain in women PMJ 2009; 85: 24-29 http://pmj.bmj.com 2. Ortiz D. Chronic pelvic pain in women Am Fam Physician 2008; 77 (11): 1535-1542 www.aafp.org