Безсъние



01/05/2010
Нарушенията в съня са често срещан проблем. Те засягат всички възрасти, преобладавaт в женската популация и са особено значими сред по-възрастното население. В САЩ, например, близо 40 милиона души страдат от хронично безсъние, като още 20 милиона съобщават за епизоди на инсомния. Сънят е комплексен биологичен феномен. Той е физилогично състояние, по време на което ЦНС е по-чувствителна към вътрешни, отколкото към външни стимули, човек може да бъде изведен от него без особени затруднения и лесно се разграничава от състояния на патологични промени в съзнанието. Състоянието на сън и бодърстване е подчинено на циркаден ритъм и се контролира от централен водач, разположен в nucleus suprachiasmaticus в предния хипоталамус, чрез участието на множество невротрансмитери. Нормалният физиологичен сън се състои от бавен сън (с липса на бързи движения на очните ябълки, non-rapid eye movement - NREM) и бърз, парадоксален сън (с бързо движение на очните ябълки, rapid eye movement - REM). Един пълен цикъл сън включва четири NREM фази и REM фаза, продължава 90-100 минути и се повтаря четири-пет пъти за една нощ. Започва с фаза I на NREM и завършва с REM фаза, която е сравнително кратка през първия цикъл (средна продължителност 10 минути), но нараства с всеки следващ цикъл. Продължителността на съня се променя с възрастта. Новородените спят по 14-16 часа в денонощие. На тримесечна възраст се установява циркаден ритъм, с наличие на NREM и REM фази. През пубертета се наблюдава изместване на циркадния ритъм, с по-късно заспиване и по-късно събуждане. Нормалната продължителност на съня при възрастни е около осем часа (7-9 часа), въпреки че съществуват индивидуални вариации. С времето характеристиките на съня се променят, с удължаване на латентния период на заспиване и със зачестяване на нощните пробуждания (средно осем за нощта). С напредване на възрастта продължителността на фази III и IV намалява с 10-15%, а тази на фаза II нараства с 5%. Фазата REM не се променя, но настъпва по-рано и е по-кратка. Общата продължителност на съня намалява до шест часа. Сънят засяга всички основни жизнени функции. Артериалното налягане и сърдечната честота намаляват през NREM фазите и особено през REM фазата, през която могат да се появят и аритмии. Дихателнта честота се нарушава през REM фазата. По време на дълбокия сън се потиска секрецията на тиреостимулиращия и на адренокортикотропния хормон. Реакцията към ниска и висока температура е забавена през NREM съня до напълно липсваща през REM фазата. Мелатонинът, секретиран от епифизата през нощта, е отговорен за ефективността на съня. Количесвото на мелатонина намалява с възрастта, което се асоциира с нарушенията в циркадния ритъм. Според второто издание на Международната класификация на нарушенията на съня (International Classification of Sleep Disorders - ICSD-2) се различават осем основни категории със 70 отделни нозологични единици. Най-често срещаните нарушения са: безсъние, сънна апнея, синдром на неспокойните крака и нарколепсия. Безсънието се дефинира като „трудност в започване и поддържане на съня”. Различават се безсъние: - свързано със започване на съня - свързано с поддържането на съня - поради ранно сутрешно събуждане Всички посочени нарушения се задълбочават при стрес, депресивни състояния, хронична болка, физическо натоварване, прехранване, работа на смени, пътувания със самолет с преминаване през повече часови зони (jet lag syndrome). Инсомнията може да бъде преходна (една до три нощи), остра (над три нощи, но по-малко от един месец) или хронична (над един месец) със симптоми, възникващи поне три или повече нощи седмично. Безсънието може да бъде определено и като недостатъчност на съня, която нарушава нормалното функциониране на организма през деня. То може да бъде първично или вторично. Най-честите причини за първично безсъние включват работа на смени, чести пътувания със самолет в различни часови зони, стрес, злоупотреба с кофеин и алкохол, прием на медикаменти. Обикновено не е свързано с подлежащо хронично соматично или психично заболяване. Вторичното безсъние е остро или хронично. Острото е резултат от заболяване, хоспитализация, стрес; хрничното се наблюдава при по-възрастни пациенти и се асоциира със съпътстващи заболявания, като продължава с месеци и често остава недиагностицирано. Според ревизираните клинични указания за оценка и лечение на хроничното безсъние при възрастни (2008 година), всеки пациент с нарушения на съня подлежи на прецизен физикален преглед за идентифициране на подлежащи соматични или психиатрични заболявания. Необходимо е да се събере пълна информация относно започването и продължителността на съня, прием на медикаменти, наличие на фактори, които могат да доведат до патологични нарушения и инсомния. Използват се и специализирани въпросници като Epworth Sleepiness Scale (ESS) и Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), които дават точна оценка за качеството на съня. Препоръчва се пациентите да водят 24-часов дневник за състоянието на сън и бодърстване за поне две седмици, в които да описват час на заспиване, брой събуждания, продължителност на съня, прием на медикаменти, сънливост през деня. Предвид честотата на вторичната инсомния, по време на физикалния преглед е необходимо да се определи степента на затлъстяване, симптоми насочващи към обструктивна сънна апнея и съпътстващи хронични заболявания (сърдечна недостатъчност, ХОББ, дегенеративни ставни заболявания, ендокринопатии…). При пациенти с психиатрични заболявания честотата на инсомнията достига 75%. Безсънието е преди всичко субективна диагноза, която се поставя въз основа на данните, предоставени от пациента, като често резултатите от обективните изследвания се разминават с анамнезата на болния. Полисомнографското изследване е необходимо за потвърждаване на диагнозата или за установяване на отклонения като сънна апнея, нарколепсия, при терапевтичен неуспех или в случаите на агресивно поведение, свързано с нощните пробуждания. Полисомнографията не е рутинно изследване при хронична инсомния. Епизодичното безсъние най-често е бързопреходно и не изисква лечение. Терапия е необходима при хронична инсомния, като във всички случаи на съпътстващи соматични и психиатрични заболявания е важно да бъде постигнат адекватен контрол върху подлежащата патология. Според Американската академия по медицина на съня* нефармакологичното лечение на безсънието е ефикасно и се приема за първа линия терапия, която трябва да продължи дори и когато се налага прием на медикаменти. Когнитивната поведенческа терапия се прилага ефикасно при различни групи заболявания като тревожни разстройства, депресивни състояния, наркомании, хранителни нарушения. При инсомния включва различни техники като рестрикция на съня, релаксация, добра хигиена на съня. В комбинация с медикаментозно лечение, поведенческата терапия изисква между четири и осем сеанса с добре обучен специалист по медицина на съня. Значима част от болните с инсомния се самолекуват дълго време преди да потърсят специализирана помощ. Хистамините като diphenhydramine се използват често при трудности при заспиването, но те имат много нежелани реакции, особено при по-възрастни болни като ретенция на урината, ксеростомия, констипация, когнитивни отклонения, ортостатична хипотония, световъртеж. От препаратите на растителна основа само мелатонин и валериан имат известни благоприятни ефекти. Мелатонинът е одобрен от FDA за лечение на нарушения в циркадния (денонощния) ритъм при възрастни. Те включват: - хипнотици - бензодиазепини (BZ) и Z-лекарства - мелатонин-рецепторни агонисти Бензодиазепините дълго време са били прилагани като лечение на първи избор при инсомния. Препоръчват се за кратък курс на терапия (максимум четири седмици) и при възможно най-ниска доза поради риска за развитието на толерантност, лекарствена зависимост (психична и физическа) и симптоми на отнемане, което ограничава хроничното им приложение. Рязкото им спиране може да доведе до поява на тревожност, депресия, рецидив на инсомнията (rebound-феномен), което налага постепенно намаляване на дозата преди преустановяване на лечението. Z-лекарствата (zopiclone*, zalepton, zolpidem) са показани за нарушения, свързани с трудности при заспиване. Данните от проучвания показват, че тези медикаменти са по-ефективни за започване, отколкото за поддържане на съня. При внезапно преустановяване на терапията може да настъпи rebоund-ефект. Z-лекарствата са агонисти на GABA (ГАМК, гама-аминомаслена киселина)-рецепторния комплекс и усилват медиираната от GABA инхибиция на невроналната активност. Подобно на бензодиазепините, могат да водят до седиране на следващия ден, лекарствена зависимост и симптоми на отнемане (главоболие, мускулна слабост, напрежение, тревожност, обърканост, раздразнителност). Те са подходящи за краткосрочно лечение на тежко бъзсъние, което нарушава всекидневната дейност на пациентите. Могат да се прилагат при неефективност на нефармакологичните мерки при стриктно спазване на одобрените показания за тяхното приложение, посочени в лекарственото упътване. Мелатонин-рецепторният агонист ramelteon увеличава продължителността на съня. Рядко се наблюдават нежелани реакции и може да се прилага продължително време без значим риск за развитие на зависимост. (КД) * American Academy of Sleep Medicine www.aasmnet.org ** zopiclone e циклопиролон, който има време на плазмен полуживот 3.5-6.5 часа. Прилага се при нарушения на съня като: трудности за заспиване, нощно и ранно сутрешно събуждане, преходно безсъние и вторична инсомния, дължаща се на психиатрични нарушения. Максималният период за неговия прием е четири седмици (заедно с периода на постепенно намаляване на дозата), при преходно бъзсъние да се използва два до пет дни, а при остра инсомния – две до три седмици Използвани източници: 1. Reeve K., Bailes B. Insomnia in adults: Etiology and management. Journal for Nurse Practitioners 2010; 6: 53-60 www.npjournal.org 2. Bloom H., Ahmed I., Alessi C. et al. Evidence-based recommendations for the assessment of sleep disorders in older persons. J Am Geriatr Soc 2009, 57: 761-789 http://www3.interscience.wiley.com/journal/117995531/home 3.Guidance of the use of zalepton, zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia. NICE, UK www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/TA077fullguidance.pdf