Повишени нива на левкоцитите – по-лоша прогноза след PCI и имплантиране на DES



01/03/2010
Пaциентите, подложени на перкутанна коронарна интервенция (PCI) и имплантиране на DES (медикамент-излъчващи стентове), които перипроцедулно са с повишени нива на левкоцитите, са с по-висок риск за краткосрочна и дългосрочна смъртност, както и за значими нежелани сърдечносъдови събития през първата година след интервенцията, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание Journal of Invasive Cardiology (1). Измерването на левкоцитния брой - един стандартизиран, достъпен и евтин метод за оценка на системното възпаление, е самостоятелен предиктор за преживяемостта при болни, подложени на PCI с имплантиране на DES, е основният извод. Изследването е ретроспективно и включва 878 пациенти, подложени на планова или спешна PCI и имплантиране DES в САЩ през периода април 2003–декември 2006. Te са разпределени в три групи според броя на левкоцитите (WBC) при постъпването: 2.8–6.3 x 10 9 клетки/l (T1), 6.4–8.7 x 10 9 клетки/l (T2) и >/=8.8 x 10 9 клетки/l (T3). При всички участници е приложен Аspirin (325 mg/ден) за неопределен период от време и натоварваща доза от 300 mg clopidogrel, чийто прием (поддържаща доза) е продължен поне за шест месеца след инвазивната процедура. Сърдечните ензими са изследвани само в случаите с клинично съмнение за исхемия. Първичният показател за ефективност е едногодишната преживяемост, а вторичен - липсата на значими нежелани сърдечносъдови събития (major adverse cardiac events - MACE). Данните показват, че 33.5% от участниците са попаднали в група T1, 34.4% - в T2 и 32.1% - в T3. При пациентите в Т3 значимо по-голяма част са: - пушачи (18.2%) спрямо 5.9% (T1) и 8.1% (T2) - с клиника на миокарден инфаркт (59.6%) спрямо 14.3% (T1) и 23.9% (T2) - с левокамерна дисфункция (52.3%) спрямо 42% (T1) и 41.5% (T2) При пациентите в T1 и T2 значимо по-голяма част са със симптоми на стабилна angina pectoris - 25.5% (T1) и 24.6% (T2) спрямо 13.8% (T3) и нестабилна angina pectoris - 48% (T1) и 36.9% (T2) спрямо 18.8% (T3). Едногодишната преживяемост сигнификантно се различава между трите групи, като е най-ниска при пациентите от T3 (87.3%), най-висока при тези в Т2 (98.4%) и междинна в Т1 (93.9%). По-малко пациенти не са имали MACE в T3 (80.1%), най-много в Т2 (90.8%) и средно в Т1 (85.3%). Чрез мултивариационен анализ е установено, че възрастта, наличието на хронична бъбречна недостатъчност (ХБН), хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), ниският левкоцитен брой в T1, както и повишеният в T3, и клиничната изява с MИ са предиктори за преживяемостта на първата година. Предиктори за възникване на MACE на първата година са: възраст, ХОББ, ХБН, MИ, анамнеза за предшестваща PCI, дължината на стента, нисък брой на WBC при T1 и повишен брой при T3. Резултатите от TIMI-10 и -18 показват, че по-високият левкоцитен брой е свързан с понижени епикарден кръвоток и миокардна перфузия – така нареченият no-reflow* феномен. Smit и сътр. докладват, че WBC се понижават след успешна реперфузия след STEMI. Проучването CADILLAC (Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications) не установява значимо влияние на левкоцитния брой върху степента на миокардната перфузия след механична реваскуларизация. Но при болните с повишени нива на WBC смъртността е по-висока. При тази група се установява и нарастване на стойностите на креатин киназата. Вероятно се създава среда на възпаление, която благоприятства настъпването на по-голяма миокардна некроза и дисфункция след PCI, въпреки успешната реперфузия. Няколко изследвания съобщават за връзка между броя на WBC и развитието на застойна сърдечна недостатъчност след остър MИ. В настоящето проучване участниците от T3 са с по-висока честота на левокамерна дисфункция при постъпването и с по-ниска фракция на изтласкване. Локалното или системното възпаление могат да допринесат за възникване на миокардна увреда и така да повлияят на преживяемостта. Изненадващо, получените данни показват, че по-ниският брой на WBC е самостоятелен предиктор за смъртността след PCI и имплантиране на DES – при участниците от Т1 тя е завишена 4.5 пъти! Болните от тази група по-често имат артериална хипертония, хиперлипидемия, претърпяли са реваскуларизация или постъпват за повторна PCI след неуспешна процедура. Асоциацията между повишения брой на WBC и по-лошия клиничен изход е демонстрирана при фибринолиза, PCI и PCI с имплантиране на метални стентове (BMS), но това е първото проучване, даващо данни за връзката между броя на WBC и смъртността при PCI с DES. Ограничения на изследването са, че то е проведено в един център и е ретроспективно, нерандомизирано, със сравнително малък брой участници. Не са оценени и други маркери на възпалението, освен WBC – C-реактивен протеин, интерлевкин-6. Левкоцитният брой е определен преди провеждането на PCI. (ЗВ) * При остър MИ е описано увеличено взаимодействие между левкоцити и тромбоцити. При това тромбоцитният P-селектин се свързва с P-селектин гликопротеин лиганд-1 (PSGL-1) на левкоцитите. Това се осъществява с участието на левкоцитен beta2-интегрин Mac-1. Този процес, заедно с множество други молекулни взаимодействия със съдовия ендотел, води до експресия на проинфламаторни цитокини, окислителен „взрив” и повишена повърхностна експресия на Mac-1, причиняваща микросъдово запушване, което е в основата на „no-reflow”* феномена. Инхибиторите на GP IIb/IIIa намаляват експресията на Mac-1 и тромбоцитно-левкоцитните взаимодействия. Използван източник: 1. Jurewitz D., Pessegueiro A., Zimmer R. Preprocedural white blood cell count as a predictor of death and major adverse cardiac events in patients undergoing percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents. J Invasive Cardiol 2009;21:202–206 www.invasivecardiology.com