Методи за лечение на глаукома

Понижаването на вътреочното налягане остава основен метод за лечение на глаукомата, според обзорна статия публикувана в Medscape Ophthalmology (1).

Настоящите терапевтични решения включват: консервативно лечение с локални антиглаукомни средства (монотерапия, последвана от комбинирана терапия), лазерна трабекулектомия и хирургично лечение.

Глаукомата са група заболявания с характерна невропатия на зрителния нерв, която се дължи на повишено вътреочно налягане (ВОН) и на други ненапълно уточнени рискови фактори, водещи до увреждането. Тя може да се класифицира като глаукома с открит ъгъл или глаукома със закрит ъгъл, в зависимост от оттичането на вътреочната течност и състоянието на трабекуларната мрежа, както и на първична или вторична, в зависимост от това дали има установена причина за повишено вътреочно налягане.

Най-честата форма на глаукома е първичната глаукома с открит ъгъл (открито-ъгълна, POAG), която обичайно е бавно прогресираща, неболезнена и билатерална (макар че може да бъде и асиметрична). Първоначално се засяга периферното зрение, така че пациентът може да бъде асимптомен до късните стадии на заболяването.

Засега повишеното ВОН е не само важен рисков фактор (поради директно притискане и увреждане на оптичния нерв и исхемия), но и единственият който може да бъде контролиран. Други рискови фактори за POAG са: напреднала възраст, намалена дебелина на роговицата в централната част и генетична предразположеност.

Диагнозата се базира на типичното увреждане на оптичния нерв със съответстващите нарушения на зрителната функция. Други причини за увреждане на n. opticus са: съдов спазъм или хипотония – пациентите с мигрена например са с повишен риск за развитие на глаукома с нормално ВОН поради вазоспазъм и исхемия на оптичния нерв.

Слабост на съединителната тъкан на lamina cribrosa, стената на склералния канал и перипапиларната склера са също възможни причини за нарушения функцията на зрителния нерв.

Терапията с невропротектори, като memantine (N-methyl-D-aspartate рецепторен антагонист), прилагани в комбинация със средства за понижаване на ВОН, може да се окаже важен метод за намаляване на прогресията на невропатията на оптичния нерв в следствие на блокиране на апоптозата на невроните.

Съществуват два подхода за коригиране на ВОН – намаляване на изходните стойности с определен процент или понижаване на ВОН до нормално ниво, като повечето офталмолози предпочитат втората стратегия. Таргетните стойности на налягането зависят от тежестта на глаукомата.

Първоначалната цел при повишено ВОН е намаляването му с 20-30% или до стойности по-малки от 20 mmHg. Тези указания се базират на проучването OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study), по чиито данни понижаването на ВОН с 22.5% намалява риска за прогресия на глаукомата.

При новодиагностицирана глаукома с открит ъгъл (POAG) целта на лечението е да се понижи ВОН с 30%. По данни от EMGS (Early Manifest Glaucoma Study), при пациентите с диагностицирана POAG – средната редукция на ВОН с 29% постига намаляване на риска за прогресия с 50%, докато според резултатите от CIGTS (The Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study), този ефект се постига при намаляване на ВОН с 37%.

При умерена форма на глаукома с открит ъгъл, целта е намаляване на ВОН до 15 mmHg или по-малко, докато при напреднали форми таргетните стойности са 12 mmHg.

Проучването AGIS доказа, че при умерени до тежки форми на POAG прогресирането на заболяването спира при стойности от 12 mmHg. Достигането на тези стойности трябва да е съпроводено и от оценка на общия и офталмологичния статус – проследяват се задължително и видът на папилата на очния нерв, както и промените в зрителното поле.

Степента на прогресиране е също от значение – при бързопрогресиращите форми се налага по-агресивно понижаване на ВОН, като се взема предвид и възрастта на болния. Хирургично лечение се препоръчва рядко за пациенти в напреднала възраст с ранна POAG.

Като цяло, намаляването на ВОН е медикаментозно, като за целта се използват различни локални антиглаукомни средства. Простагландиновите аналози са терапия на първи избор, поради тяхната ефективност и безопасност. Latanoprost и travoprost увеличават увеосклералния отток, а bimatoprost увеличава увеосклералния и трабекуларния отток. Тези средства водят до намаляване на ВОН с около 25-30%. Обикновено страничните ефекти на тази група медикаменти са много редки.

Бета-адренергичните рецепторни блокери (timolol, betaxolol) са средство на втори избор при глаукома. Те намаляват продукцията на вътреочна течност и водят до редукция на ВОН с 20-30%. Страничните ефекти са пренебрежими и включват локално дразнене, брадикардия, бронхоспазъм. Бета-блокерите остават разумна алтернатива на простагландините, главно поради достъпната им цена.

Селективният алфа-2 адренергичен агонист brimonidine намалява продукцията на вътреочна течност и стимулира нейния отток през увеосклералните пътища (двоен механизъм на действие). Той редуцира ВОН с 20-30% (сходно на бета-блокерите). Има добър профил на безопасност и поносимост (поради високата си селективност към алфа-2 рецепторите).

Карбоанхидразните инхибитори (dorzolamide, brinzolamide) са друга възможна алтернатива за намаляване на ВОН с около 15-20%.

Посочените медикаменти могат да се предписват като монотерапия или комбинирано (включително фиксирани комбинации)*. Предполага се, че по този начин се постига синергизъм на двете групи при намалена доза на медикаментите.

След неуспех на едно или повече лекарствени средства за намаляване на ВОН до таргетните стойности, се прилага лазерна трабекулопластика. Тя е показана при POAG, псевдоексфолиации и синдром на дисперсия на очния пигмент. Ефективната процедура може да доведе до понижаване на ВОН с 20-25%.

Независимо че механизмът на действие на аргон-лазерната трабекулопластика е неясен, предполага се, че този метод води до свиване на трабекуларната мрежа. Селективната лазерна трабекулопластика води до активиране на макрофагите и повлияване на функцията на пигментните ендотелни клетки.

Предимството и е възможността за многократно приложение и относително по-лесната техника на процедурата. Усложненията са: парадоксално повишаване на ВОН, ирит, хифема и образуване на периферни синехии.

Хирургичното лечение се предприема при неуспех от посочените по-горе терапевтични методи (стъпаловидно медикаментозно лечение и лазерна трабекулопластика). Средство на избор са трабекулектомията (най-вече при POAG) и създаване на шънтове за оттичане на вътреочната течност.

При трабекулектомия се премахва лимбална тъкан и се създава нов път за дрениране на вътреочната течност в конюнктивална възглавничка. Последващото приложение на антифиброзни средства, mitomycin C и 5-fluouracil увеличават успеха на интервенцията и намаляват броя на усложненията (ранни и късни).

Шънтовете се правят предимно при неуспех на трабекулектомията при POAG, въпреки че е средство на първи избор и при други форми като неоваскуларна глаукома и глаукома след увеит.

Съществуват няколко техники (Ahmed, Baerveldt, Molteno, Krupin), при които в крайна сметка се създава тръбен шънт към предна очна камера, която позволява отток на вътреочната течност към екстраокуларен резервоар в близост до склерата.

Други по-редки оперативни методи на лечение са: аблация на цилиарното тяло чрез транссклерален диоден лазер, ендоциклофотокоагулация или циклокриотерапия. Те са обикновено последно средство на избор при очи с малка възможност за възстановяване на зрителната функция. (ОИ)

* brinzolamide+timolol; travoprost +timolol; latanoprost+ timolol

За допълнителна информация:

Медицинска база Dанни http://mbd.protos.bg

Лечение на глаукома. MD 2009, бр. 7/ноември

Използван източник:

1.Taban R., Caprioli J. The importance of lowering intraocular pressure. Medscape Ophthalmology. http://www.cme.medscape.com/viewarticle/569545