Медикаментозно лечение на aкромегалия



01/03/2010
Медикаментозното лечение на aкромегалията има за цел да понижи секрецията на GH и в следствие на това – продукцията на IGF-1 (биохимичен контрол), да намали размера на тумора и да постигне контрол на клиничните симптоми. Лекарствената терапия може да бъде използвана и за намаляване на обема на големи тумори (макроаденоми) преди провеждането на хирургична резекция (адювантна терапия). Фармакологичните средства включват допаминови агонисти, аналози на соматостатина (octreotide, lanreotide) и GH рецепторни aнтагонисти (рegvisomant) (1). Допаминови агонисти Допаминът има парадоксален ефект върху хипофизната функция – той стимулира освобождаването на GH при хората с нормална функция, но потиска секрецията на GH при пациентите с акромегалия. Допаминовите агонисти се свързват с хипофизните допаминови тип 2 (D2) рецептори и потискат секрецията на GH при някои пациенти с акромегалия - това са предимно случаите, които имат минимално повишаване на IGF-1 (2). Пероралните допаминови агонисти са ефективни при по-малко от 15% пациентите с акромегалия (3). Тези медикаменти могат да бъдат понякога ефективни при селектирани болни, които имат придружаваща хиперпролактинемия (4). Комбинираното приложение на лиганд на соматостатиновия рецептор (SRL) - octreotide или lanreotide, и допаминов агонист може да подобри терапевтичната ефективност. Дългодействащите депо лиганди на соматостатиновия рецептор (SRL) и дългодействащите допаминергични средства са за предпочитане пред краткодействащите средства от същите групи (5). Аналози на сомастатина Аналозите на соматостатина са показани за приложение при пациенти с акромегалия, при които провеждането на хирургично или на лъчелечение е неподходящо или е неефективно (или все още не е напълно ефективно). Аналозите на соматостатина представляват терапия на първи избор при: пациенти със значима остатъчна туморна маса; случаи, при които контролът на обема на тумора е показан клинично; болни със значима персистираща постоперативна секреция на GH (особено при ангажиране на кавернозния синус); случаи, при които провеждането на повторна хирургична резекция не е ефикасно терапевтично решение. Те се използват като първична медикаментозна терапия преди стандартното хирургично лечение или като алтернатива на това лечение при селектирани пациенти с акромегалия (случаи с висок оперативен риск, болни с макроаденоми, които не засягат хиазмата на зрителния нерв, болни с неоперабилни макроаденоми, които ангажират кавернозния синус). Соматостатинът е мозъчен хормон, който инхибира освобождаването на GH. Octreotide е синтетична форма на соматостатина, която се използва за лечение на акромегалия, дължаща се на GH-секретиращи тумори. Оctreotide LAR (Sandostatin LAR) е ефикасно лекарствено средство за постигането на биохимичен и клиничен контрол на акромегалията (6). Оctreotide LAR (Sandostatin LAR) е бавноосвобождаваща се, дългодействаща форма на оctreotide (3, 7). Оctreotide LAR се прилага интрамускулно веднъж месечно (за разлика от стандартната форма на octreotide, която се инжектира подкожно трикратно дневно). Оctreotide с бавно освобождаване (Sandostatin LAR) постига сходна степен на контрол на GH, IGF-1 и на клиничните симптоми в сравнение със бързодействащият оctreotide и се прилага като ефективно и безопасно лечение на акромегалията в продължение на повече от 10 години (3, 7). Предимство на терапията с аналози на соматостатина е контролът на тумора – те водят до намаление на неговия обем с 50 до 87% (данни от МРИ). GH рецепторни aнтагонисти GH рецепторните aнтагонисти са относително нов клас фармакологични средства. Pegvisomant (пегилиран аналог на растежния хормон) се прилага при пациенти, които имат резистентност или непоносимост към аналози на соматостатина. Той е подходящ избор при болни с резистентен диабет или при случаи, които нямат симптоми на централна компресия (3). Дългосрочните ефекти на GH рецепторните aнтагонисти върху туморния растеж са все още обект на изследвания (4). Лъчеление Може да се приложи при пациенти, при които оптималната лекарствена терапия не може да постигне желания ефект (наблюдават се увеличаване на размера на тумора, персистиращи биохимични отклонения, данни за клинична активност на заболяването) (8). Използвани източници: 1. Giustina A., Barkan A., Casanueva F. et al. Criteria for cure of acromegaly: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:526-529 http://jcem.endojournals.org 2. Melmed S., Jackson I., Kleinberg D., Klibanski A. Current treatment guidelines for acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:2646-2652 3. Melmed S. Medical progress: acromegaly. N Engl J Med. 2006;355:2558-2573 http://content.nejm.org 4. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health, US Department of Health and Human Services. Acromegaly. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 2008. NIH publication 08-3924 5. Melmed S., Casanueva F., Cavagnini F. et al; for the Acromegaly Treatment Consensus Workshop Participants. Guidelines for acromegaly management. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:4054-4058 6. Mercado M., Borges F., Bouterfa H. et al; on behalf of the SMS995B2401 Study Group. A prospective, multicentre study to investigate the efficacy, safety and tolerability of octreotide LAR (long-acting repeatable octreotide) in the primary therapy of patients with acromegaly. Clin Endocrinol. 2007;66:859-868 www3.interscience.wiley.com/journal/117998163/home 7. About Sandostatin Web site. Novartis Core Labeling Text. March 16, 2009 www.sandostatin.com/about_sandostatin/novartis_core_summary/index.html 8.Melmed S., Sternberg R., Cook D. et al. A сritical аnalysis of рituitary tumor shrinkage during primary medical therapy in acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2005, Vol. 90 (7): 4405-4410