Клиничен случай: Момче с неясно фебрилно състояние



01/03/2010
16-годишно момче постъпва в спешното отделение с анамнеза за 11-дневен фебрилитет, безапетитие и загуба на около три килограма от теглото. Отрича скорошно пътуване или други необичайни събития. Оплакванията са започнали с еритематозен обрив по долните крайници, оток и на двата глезена и болка при ходене. Симптомите частично се подобрявали след покой и криотерапия (1). Болният е прегледан от личния си лекар преди три дни по повод на тези оплаквания. Изписан му е amoxicillin/clavulanate, но това лечение не е имало никакъв ефект. Пациентът не съобщава за предишни заболявания или хирургични интервенции, отрича употребата на алкохол, цигари или медикаменти. Живее в градски условия със семейството си. При първоначалния преглед телесната му температура е 38.3 градуса, но останалите жизнени показатели са нормални. Теглото му е на третия персентил за възрастта. Налице е двустранно увеличение на дълбоките шийни лимфни възли, както и асиметрично уголемяване на предните шийни и субмандибуларните лимфни възли (ляво>дясно). При момчето има еритематозен пеперудообразен обрив на лицето, който е с леко залющване и обхваща гърба на носа, като назолабиалните гънки не са засегнати. Обривът има добре отграничени ръбове и не е сърбящ. Останалият соматичен статус е нормален. Първоначалните лабораторни резултати показват панцитопения с брой на левкоцитите 1.6 х 10 9/l, хемоглобин 104 g/l, хематокрит 30%, тробоцити 71 х 10 9/l. Скоростта на утаяване на еритроцитите е повишена до 80 mm/час. Пациентът е хоспитализиран по повод на неясното фебрилно състояние. Взети са хемокултура, урокултура, храчка за изследване и е започнато лечение със широкоспектърни антибиотици. Изпратен е и серум за изследване за кърлежопреносими заболявания, HIV, системен лупус еритематодес (SLE) и Epstein-Barr вирус (EBV). Докато се очакват резултатите от лабораторните изследвания, при момчето емпирично е приложена една доза интравенозен имуноглобулин, с оглед атипична форма на болест на Kawasaki, но без да се наблюдава терапевтичен отговор. Извършени са и аспирация и биопсия на костен мозък, при което е установен хипоцелуларен за възрастта костен мозък, с наличие на елементи и от трите клетъчни линии, без данни за злокачественост. Компютърната томография (CT) визуализира двустранно увеличени аксиларни, предни медиастинални, ретроперитонеални, външни илиачни, супраклавикуларни и ингвинални лимфни възли. Проведена е и биопсия на левостранните шийни и субмандибуларни лимфни възли, но не са установени данни за лимфом или за друго злокачествено заболяване. Микробиологичните изследвания са отрицателни на четвъртия ден. Титърът на антинуклеарните антитела (ANA) е позитивен (1:640). Пациентът е заплануван за повторна биопсия на лимфните възли поради несъответствието между рентгенологичните и хистологичните изследвания. Преди процедурата, рентгенографията на бял дроб визуализира двустранни малки плеврални изливи. Поради анемията и тромбоцитопенията е осъществена трансфузия на еритроцитен и тромбоцитен концентрат, която не е довела до подобрение на лабораторните показатели. Извършени са повторна биопсия на костен мозък и на ляв аксиларен лимфен възел, но резултатите съвпадат с тези от първото изследване. При описания пациент са налице хематологични нарушения (анемия, леквопения, лимфопения, тромбоцитопения), повишен титър на ANA, серозит (плеврален излив) и анамнеза за артрит. Диагнозата е била несигурна до появата на класическия пеперудообразен обрив. След това е установено повишение на титъра на антителата срещу двойноверижната DNA (ds-DNA) и понижение на нивата на комплемента, което помага при потвърждаването на диагнозата системен лупус еритематодес. Четири от 11 критерии са необходими за поставяне на диагнозата SLE: - Хематологични нарушения, (анемия, левкопения, лимфопения, тромбоцитопения) - Положителен тест за ANA (антинуклеарни антитела) - Серозит (плеврален излив или перикардит) - Артрит - Пеперудообразен обрив - Дискоиден обрив - Имунологични нарушения (положителни anti-ds DNA антитела, положителни anti-Smith антитела или фалшивоположителен тест за сифилис) - Фoточувствителност - Улцерации в устната кухина - Бъбречно засягане - Неврологични нарушения Освен диагностичните критерии, се наблюдават и други симптоми – дерматологични, мускулноскелетни, гастроинтестинални, бъбречни, кардиопулмонални. Кожните изяви включват фоточувствителност в участъците, изложени на слънчева светлина; еритематозни макулозни ерупции по пръстите, дланите и стъпалата; феномен на Raynaud и пурпура. Промените по мукозите варират от еритем до улцерации, особено в областта на лигавиците на небцето и на носа. Мускулноскелетното засягане включва артралгия, артрит, ентезит, миозит. Серозитът може да засегне плеврата, перикарда или перитонеума. Изявите от страна на храносмилателната система са хепатомегалия и мезентериален васкулит, водещ до коремна болка, диария и мелена. Въвличането на сърцето може да доведе до задебеляване на клапите и верукозен ендокардит, кардиомегалия, сърдечна недостатъчност, исхемична болест на сърцето и тромбоза. Бeлодробните изяви са интерстициален пневмонит, пулмонални инфилтрати, хронична фиброза, белодробни кръвоизливи. Неврологичните прояви включват централната и периферната нервна система. Загубата на паметта, когнитивната дисфункция и невропсихиатричните изяви могат да бъдат тежки. Възникването на артериални и венозни тромбози насочва към антифосфолипиден синдром и влиза в съображение при рецидивиращи артериални тромби или хабитуални аборти. Има широк спектър на бъбречно засягане при SLE, което варира от хипертония, периферни отоци, електролитни нарушения, нефрит до остра бъбречна недостатъчност. Бъбречната бипосия се използва за определяне наличието и стадирането на лупусния нефрит. Повишеният титър на ANA (антинуклеарните антитела) насочва към SLE, тъй като се установява при около 90% от болните, но той не е патогномоничен и може да бъде асоцииран и с други заболявания, като васкулити, хроничен автоимунен хепатит, инфекциозна мононуклеоза, склеродермия, хипермобилен синдром. По-специфична находка за лупус е установяването на anti-ds DNA антитела. Хемолитичната активност на комплемента (CH50), и неговите C3 и C4 фракции са понижени при около две трети от децата със SLE. Често се установява хипергамаглобулинемия. Потискането на една или две клетъчни линии на хемопоезата, обусловено от разрушаване на периферните клетки от циркулиращи автоантитела, е често при SLE, а панцитопенията се среща при по-малко от 10% от болните. Тя най-често се обуславя от миелофиброза, хемофагоцитен синдром или инфекция. Пробата от биопсия на костен мозък при описания пациент показва само хипоцелуларитет, без ретикулинови фибрили или фиброза. Вероятно панцитопенията е многофакторна. Анемията и тромбоцитопенията не са претърпяли очакваното подобрение след хемотрансфузията, което насочва към периферна деструкция от автоантитела. Пониженият целуларитет на костния мозък е в подкрепа на възможността нарушеният синтез също да допринася за панцитопения. При проведената компютърна томография е установена генерализирана лимфаденопатия, наподобяваща лимфом, което е честа находка при SLE. Данните от по-нови проучвания показаха ползата от позитронно-емисионната томография (PET), особено при отдиференцирането на лимфом от други възпалителни нарушения. Некротизираща хистиоцитна лимфаденопатия е рядко наблюдавана клинична единица, която може да е асоциирана със SLE. Необходимо е да се включва в диференциалната диагноза, особено при пациентите, представящи се с генерализирана лимфаденопатия, която рядко е първа изява на болестта. При това състояние в лимфните възли се наблюдават участъци на паракортикална некроза, заобиколени от пролифериращи хистиоцити и големи атипични мононуклеарни клетки, с оскъден брой неутрофили. Кортикостероидите контролират симптомите и продукцията на антитела при SLE. При представения пациент е започнато интравенозно приложение на глюкокортикоиди, което в домашни условия е продължило с prednisone (60 mg/ден per os). Другите групи имуносупресивни медикаменти – антималарийни препарати, cyclophosphamide, azathioprine, methotrexate, cyclosporine, се използват с цел избягване на неблагоприятните последствия от продължителната употреба на стероиди. Прилагат се и по-нови терапевтични режими - mycophenolate mofetil, биологични агенти. (ЗВ) Използван източник: 1. Rabinowitz S., Graziano J., Skowron J. et al. A 16-year old boy with fever of unknown origin. eMedcine Case Presentations http://cme.medscape.com