Диагноза и лечение на остра белодробна емболия



01/03/2010
Диагностичният подход при пациенти със суспектна остра белодробна емболия се подобри вследствие на прилаганите комплексни мултидисциплинарни алгоритми, според обзорна статия, публикувана в списание Postgraduate Medical Journal (1). Въпреки това, при част от болните точната диагноза се поставя post mortem, което означава, че те не са получили необходимото им лечение. Други, поради неправилна суспекция, се подлагат на неоправдани сложни диагностични изследвания и скъпоструващи интервенции. Острата белодробна емболия (БЕ) е причина за около 200 000 смъртни случаи годишно в Европейския съюз и приблизително толкова в САЩ. Масивната форма на БЕ е животозастрашаващо състояние с лоша прогноза. Тя причинява остро деснокамерно обременяване с нарастване на кислородните нужди, миокардна исхемия и некроза, с последващо намаляване на преднатоварването на лява камера, рязко понижаване на артериалното налягане и на сърдечния индекс. Деснокамерната недостатъчност води до артериална хипертония и шок (спад на систолното артериално налягане под 90 mmHg или най-малко с 40 mmHg от изходното ниво). Това състояние се среща при около 5% от случаите на остра белодробна емболия и се свързва с високa вътреболнична смъртност (особено през първите часове след приема на пациентите). Най-точният диагностичен метод при суспекция за остра белодробна емболия е ехокардиографията, която може в голяма степен да потвърди клиничните белези на остра деснокамерна недостатъчност. Освен това, могат да се визуализират интракардиални тромби, които представляват потенциална заплаха за рекурентна масивна белодробна емболия, налагащи спешна интервенция – хирургична емболектомия или тромболиза. Пациентите с масивна форма на БЕ, представящи се с рефрактерна хипоксемия и/или неврологични отклонения, могат да имат дясно-ляв шънт и парадоксален тромбемболизъм през персистиращ foramen ovale, който също може да бъде диагностициран с помощта на контрастна ехокардиография. В диференциално-диагностично отношение, ехографската оценка на лява камера може да изключи обширен миокарден инфаркт, кардиомиопатия, критично клапно заболяване, перикардна тампонада или аортна дисекация. При пациенти на механична вентилация, трансезофагеалната ехокардиография е полезна при диагностицирането на тромби в дясно предсърдие, foramen ovale, дясна камера или в проксималните сегменти на truncus pulmonalis и дясна белодробна артерия. При липса на ехокардиография, мултидетекторният спирален скенер е добра алтернатива при суспекция за белодробна емболия. Напоследък все повече се използват селективната пулмонална ангиография и катетър-базираната аспирация на тромба. През последните 10 години бяха предложени различни алгоритми за диагностика на остра БЕ. Клиничната вероятност за остра белодробна емболия се определя като ниска, интермедиерна или висока, като най-голямо значение се отдава на нивото на D-dimer - втора стъпка след ехокардиографията, която уточнява диагнозата при около 30% от пациентите в спешно отделение. Следващата стъпка при болни с повишени нива на D-dimer и висока клинична вероятност за белодробна емболия е ехографското изследване на вените на долните крайници, което подпомага диагностичното уточняване при близо 15% от първоначалната кохорта пациенти. Компютърната томография и вентилационно-перфузионната сцинтиграфия на бял дроб се провеждат само при 50-60% от всички болни със съмнение за белодробна емболия. В повечето случаи позитивната вентилационно-перфузионна сцинтиграфия на бял дроб обикновено потвърждава диагнозата. Напоследък в диагностичните алгоритми се използва и мултидетекторният компютърен томограф (MDCT). Методът би могъл да се препоръча като първоначален избор, въпреки че и при него има вероятност за фалшиво негативни резултати. С оглед на високата смъртност и риска за усложнения, свързани с клинично масивна форма на остра белодробна емболия, повечето експертни мнения в ръководствата за лечение поддържат мнението, че е необходима незабавна реканализация на оклудираните пулмонални артерии с тромболитични средства или с хирургични/интервенционални процедури. Най-голямата полза от тромболитичната терапия има до 48-ия час след инцидента, но е възможно тя да се прилага и в рамките на шест до 12 дни от началото на симптоматиката. Предимствата на фибринолизата пред лечението с хепарин са най-изразени през първите няколко дни след възникването на заболяването. Проследяването на болните показва, че една седмица след започване на терапията, подобряването на тежестта на съдовата обструкция и възобновяването на деснокамерната функция не се различава между пациентите, лекувани с фибринолиза или хепарин. Тромболитичната терапия трябва да се прилага при пациенти с висок риск за ранна смърт. Честотата на масивно кървене е около 13%, като вътречерепните или фаталните кръвоизливи са 1.8%. Степента им може да бъде намалена, ако се използват неинвазивните методи на диагностика и особено компютърно-томографската ангиография на пулмоналната артерия, която все повече се налага като златен стандарт. Одобрените терапевтични схеми за тромболиза са: 1. streptokinase 250 000 IU като натоварваща доза в първите 30 минути, след което инфузия 100 000/час за 12 до 24 часа 2. urokinase 4400 IU/kg като болус за 10 минути, последвани от 4400 kg/час за 12-24 часа 3. инфузия на рекомбинантен тъканен активатор на плазминогена – alteplase за около два часа Alteplase се счита за най-ефективното тромболитично средство. Дори и по-кратката инфузия - за около 15 минути, максимална доза около 0.6 mg/kg (максимум до 50 mg), може да се използва в спешни ситуации – кардиопулмонална ресусцитация. Хирургичната пулмонална тромбектомия е краен избор при тежка форма на медикаментозно неуспешно лекувана остра белодробна емболия, но нейната ефикасност и безопасност все още са спорни. По-добри резултати могат да се постигнат с помощта на транспортабилните екстракорпорални подпомагащи системи и участието на кардиохирург в мултидисциплинарния подход при лечението на болестта. Пулмоналната емболектомия се препоръчва при високорискови пациенти с неефективност или противопоказания за фибринолиза. Идентични са и показанията и противопоказанията за интервенционално лечение. Филтрите на долна куха вена са показани при контраиндикации за тромболитично лечение, при бременни жени с екстензивна тромбоза седмица преди раждане, без да се препоръчва рутинното им имплантиране. Настоящите ръководства за терапия на състоянието препоръчват ранното прилагане на антикоагулантна терапия с хепарин при всички нормотензивни болни със суспекция за немасивна форма на белодробна емболия. Болусът включва 80 U/kg с последваща инфузия на 18 U/kg/час, като дозата се регулира с изследване на aPTT, което трябва да бъде 1.5-2.5 над изходните нива. При достигане на терапевтичната доза, aPTT се проследява веднъж на 24 часа. Интравенозният нефракциониран хепарин остава средство на избор при тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс <30 ml/min), тъй като не се елиминира от бъбреците. Освен това, дозата му може да се регулира и да се избегнат хеморагичните усложнения, особено при по-възрастни пациенти. При всички други случаи, нискомолекулните хепарини са ефективни и безопасни (с оглед на риска за кървене) колкото е и конвенционалният хепарин. Рутинният антикоагулационен мониторинг (изследването на анти-фактор Xa) не се препоръчва, но може да се провежда при бременни или при болни с тежка бъбречна недостатъчност. Стойностите на анти-фактор Xa се определят четири часа след сутрешната апликация на медикамента, като препоръчваните прицелни нива са 0.6-1.0 IU/ml при доставка два пъти дневно или 1.0-2.0, ако се прилага еднократно дневно. За антикоагулантна терапия могат да се прилагат: 1. нискомолекулен хепарин - enoxaparin в доза 1 mg/kg на всеки 12 часа (в някои страни дозата е 1.5 mg/ден) или 2. fondaparinux в доза от 5 mg (при пациенти <50 kg), 7.5 mg при тегло 50-100 kg и 10 mg при тегло над 100 kg Поради риска за хепарин-индуцирана тромбоцитопения, мониторирането на тромбоцитния брой е препоръчително, особено ако се използва конвенционален хепарин. Обикновено нискомолекулните хепарини не се прилагат при суспекция за масивна форма на БЕ, тъй като в проведените проучвания за изследване на ефекта им не е участвала подобна популация пациенти. Терапията с хепарин - нефракциониран или нискомолекулен – обикновено продължава около пет дни. Пероралните антикоагуланти (антагонисти на витамин К, кумаринови деривати) трябва да се назначат възможно най-рано при хемодинамично стабилни пациенти, като парентералната антикоагулация може да се прекрати при достигнати терапевтични нива на INR 2.0-3.0 в два последователни дни. По правило, лечението с индиректни антикоагуланти продължава минимум три месеца след първи епизод на белодробна емболия, провокиран от транзиторен рисков фактор (травма, хирургична интервенция, имобилизация, употреба на контрацептиви или хормонална заместителна терапия). Терапията може да продължи и една година, ако няма висок риск за кървене – срок, който се препоръчва и при повечето пациенти с втори непровокиран епизод на заболяването. Новите витамин К независими перорални антикоагуланти като селективният инхибитор на тромбина dabigatran и инхибиторите на фактор Xa (rivoraxaban и apixaban) също показват обещаваща ефикасност в провежданите проучвания и добър профил на безопасност. Повишаването на сърдечните тропонини (сTn) Т или I, които са биомаркери за увреждане на миокардните клетки, се наблюдава при 11-50% от болните с остра белодробна емболия, като увеличението в нивата на сTn отговаря на обективизираната с ехокардиография дисфункция на дясна камера и е с висока негативна предиктивна стойност (97-100%) за летален изход или за риск от усложнения в острата фаза (2). Нормалните нива на сTn обикновено изключват нежелани последствия при остра белодробна емболия, но позитивната им предиктивна стойност вероятно е ниска. Натриуретичните пептиди - мозъчният и N-терминалният мозъчен пептид (BNP и NT-proBNP) - се освобождават в резултат на разтягане на кардиомиоцитите и са чувствителен показател за неврохормонална активация, следствие от камерна дисфункция. Според някои автори, повишаването на нивата на тези пептиди е по-надежден показател за поставяне на диагнозата БЕ отколкото е увеличението на сTn. (ОИ) Използвани източници: 1. Konstantinides S. Acute pulmonary embolism revisited. Postgraduate Medical Journal 2008; 84:651-658www.pmj.bmj.com/cgi/content/full/84/998/651 2. Becattini C., Vedovati M., Agnelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation 2007; 116:427–33 www.circ.ahajournals.org