Brimonidine и невропротекция при глаукома и очна хипертензия



01/03/2010
Високоселективният алфа-2 агонист brimonidine tartrate (Luxfen)*, освен че намалява вътреочното налягане (ВОН), има невропротективно действие и добър профил на ефективност и поносимост, което го прави един от медикаментите на избор за лечение на глаукома и очна хипертензия, според обзорна статия, публикувана в списание Clinical Ophthalmology (1). Глаукомната оптична невропатия е проява на група от заболявания, които прогресивно разрушават ганглийните клетки на ретината и, когато са недиагностицирани и нелекувани своевременно, водят до загуба на зрение. Загубата на зрителната функция при глаукома е сходна по механизъм с клетъчната апоптоза, като повишените нива на азотен окис и глутамат могат да доведат до загуба на ганглийни клетки. Предполага се, че глаукомната оптична невропатия има автоимунна генеза. Тези и други открития позволяват на офталмолозите да предложат нов подход в лечението на глаукомата – концепцията за невропротекция. Въпреки, че запазването на функцията на n.opticus е основна задача при всички водещи до намаляване на вътреочното налягане (ВОН) терапии, в конкретния случай се има предвид запазване на ганглийните клетки на ретината отвъд задължителния контрол на ВОН. Невропротекцията се базира на намаляване на ВОН и редуциране на исхемията, увеличаване на преживяемостта на невроните и инхибиране на апоптозата (програмираната клетъчна смърт). Установено е, че алфа-2 агонистите могат да предотвратят апоптозата чрез активиране на bcl-2 и bcl-xl гените и да стимулират различни невротрофични фактори. Тъй като ВОН е най-значимият рисков фактор за развитието на глаукомната оптична невропатия (ГОН) и за нейното прогресиране, намаляването и контролът на ВОН са основните мерки в лечението на глаукомата. Независимо от това, други (независими от ВОН) фактори също играят важна роля в патогенезата на ГОН – много пациенти развиват увреждания на зрителния нерв, независимо от нормализирането на нивата на вътреочното налягане (<21 mm Hg). С изясняване на механизмите за невродегенеративни нарушения при глаукомата се променя и антиглаукомното лечение отвъд контрола на ВОН. То трябва да осигури протекция на ганглийните клетки на ретината и да предотврати смъртта на невроните (невропротекция). Brimonidin tartrate очен разтвор е високоселективен алфа-2 адренергичен агонист, който намалява ВОН чрез увеличаване на увеосклералния отток и намаляване на продукцията на вътреочна течност. Експериментални изследвания доказаха, че медикаментът има и невропротективен ефект. Brimonidine tartrate е трето поколение алфа-2 адренергичен агонист, който има над 1000 пъти по-голяма селективност спрямо алфа-2 рецепторите в сравнение с алфа-1 рецепторите, което дава голямо предимство пред представители от първо (clonidine) и второ (apraclonidine) поколение алфа-2 агонисти. Увеличената алфа-2 селективност на brimonidine tartrate намалява максимално нежеланите странични действия – системни (артериална хипотония, брадикардия) и локални (бледост на конюнктивата, мидриаза и ретракция на клепачите). След локална апликация, brimonidine прониква в корнеата и редуцира ВОН след около един час, като пикът на ефекта настъпва след два-три часа и продължава около 14 часа. Обикновено дозирането е два пъти дневно, като бързият метаболизъм и краткият полуживот на този алфа-2 агонист позволяват избягване на потенциалните кардиоваскуларни и респираторни странични ефекти. Изглежда, че намаляването на ВОН от brominidine настъпва по два механизма – първоначалният ефект е ограничаване на продукцията на вътреочна течност, а продължителната терапия подобрява увеосклералния отток. Невропротекцията при глаукомата се изразява в съхранение на анатомичния и функционален интегритет на ганглийните клетки на ретината (отвъд понижаването на ВОН), което от своя страна запазва зрителното поле. В различни проучвания с експериментални модели и при хора е доказано наличието на алфа-2 рецептори в ретината, най-вече в слоя на ганглийните клетки и вътрешния ядрен слой. Brimonidine, след локално приложение, активира значимо тези рецептори, като постига този ефект при много ниска концентрация. В експериментални модели на хронична очна хипертензия бе доказано, че brimonidine (за разлика от timolol) води до намаление на смъртността на ганглийните клетки на ретината с 50%, независимо от сходното понижаване на ВОН. Това показва, че алфа-2 агонистът притежава механизъм на действие, който увеличава устойчивостта на невроните към увреждане. Рандомизирани клинични проучвания доказаха, че като адювантна терапия към бета-блокери или простагландинови аналози, brimonidine води до значителна редукция на ВОН. Комбинациите от тези медикаменти водят до по-голямо понижаване на ВОН при намалени дози. Brimonidine ефективно понижава вътреочното налягане самостоятелно или в комбинация с друг медикамент и може да бъде прилаган при глаукома и очна хипертензия. След дългогодишно приложение (до четири години) няма доказателства за клинично значимо повлияване на сърдечната честота, артериално налягане или белодробна функция. За разлика от timolol, който може да индуцира подобни странични ефекти, brimonidine като цяло не е противопоказан за приложение при пациенти със сърдечна или белодробна патология. Бримонидин е единственият селективен алфа-адренергичен рецепторен агонист, одобрен за хронично лечение на глаукома. Той може да се прилага като монотерапия, съпътстващо лечение или заместителна терапия при открито-ъгълна глаукома и очна хипертензия. Потенциалната невропротекция от страна на бримонидин представлява допълнителна полза отвъд понижаването на вътреочното налягане. (ОИ) * Brimonidine tartate е регистриран в България под името Luxfen на фирма Jelfa За допълнителна ниформация: Казакова Д. Бримонидин като невропротектор в лечението на глаукома и очна хипертензия. MD 2010, бр. 1/февруари http://mbd.protos.bg Използван източник: 1. Galanopoulos A., Goldberg I. Clinical efficacy and neuroprotective effects of brimonidine in the management of glaucoma and ocular hypertension. Clinical Ophthalmology 2009:3 www.dovepress.com/clinical-ophthalmology-i208-j9