Ticagrelor – нова възможност за антитромбоцитна терапия при ACS



01/02/2010
Лeчението на пациентите с остър коронарен синдром (ACS) с антитромбоцитното средство ticagrelor* (Brilinta на AstraZeneca, наричана още „брилянтна”), което е все още в процес на изследване, води до сигнификантно намаление на честотата на миокарден инфаркт (МI), инсулт и сърдечносъдова смърт в сравнение с clopidogrel. Tова показаха резултатите от фаза 3 клиничното проучване Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO), съобщени на Конгреса на Европейското дружество по кардиология и публикувани в списанията New England Journal of Medicine и The Lancet (1, 2). “Най-впечатляващо е намалението на общата смъртност с ticagrelor. Спасени са 14 от 1000 лекувани пациенти, което не е постигано с друг антитромбоцитен препарат през последните 20 години,” коментира водещият изследовател д-р Wallentin от Швеция. „Ticagrelor осигурява понижение на смъртността и на исхемичните събития, без да увеличава риска за кървене” (3). В PLATO смъртността от всякаква причина е 4.5% за ticagrelor и 5.9% за clopidogrel (p<0.001). За разлика от clopidogrel и другия по-нов антитромбоцитен препарат prasugrel, който съвсем наскоро беше одобрен, ticagrelor не е тиенопиридин и неговият механизъм на действие е уникален с това, че е обратим. Неудобство е двукратният му прием. В проучването не е установено увеличение на цялостната честота на значимо кървене при прием на ticagrelor, съпоставено с clopidogrel. Един от недостатъците на prasugrel е именно по-честото възникване на кървене в сравнение с clopidogrel. В PLATO 18 624 пациенти от 43 страни, постъпили в болница с остър коронарен синдром със или без ST-елевация, са рандомизирани да получават ticagrelor (180 mg натоварваща доза, след което по 90 mg два пъти дневно) или clopidogrel (300 до 600 mg натоварваща доза, след това – по 75 mg дневно) по двойно-сляп начин, за една година. Участниците са приемали и нискодозиран Aspirin 75 mg до 100 mg дневно, с изключение на случаите с намалена поносимост. На 12-ия месец първичният комплексен показател за оценка (смърт от съдови причини, MI или инсулт) е бил налице при 9.8% от получаващите ticagrelor в сравнение с 11.7% от приемащите clopidogrel (HR 0.84; p<0.001). Предварително дефинираните вторични показатели за ефективност, като MI и смърт от съдови причини, също са претърпяли значима редукция с ticagrelor в сравнение с clopidogrel. Не е наблюдавана сигнификантна разлика в риска за инсулт между двете групи. Не е отчетена сигнификантна разлика в честотата на значимо кървене между двата препарата (съответно 11.6 и 11.2%, p=0.43), но ticagrelor е асоцииран с по-висока честота на значимо кървене, несвързано с аортокоронарен байпас (CABG) в сравнение с clopidogrel (4.5 срещу 3.8%; p=0.03), включително и с повече случаи на фатално интракраниално кървене, но не и на други типове фатално кървене. При прием на ticagrelor е отчетена по-висока честота на диспнея в сравнение с clopidogrel в PLATO (14.2 срещу 9.2%; p<0.001) – страничен ефект, който е наблюдаван още в по-ранните фаза 2 проучвания. Окуражаващо е, че повечето от епизодите на диспнея са били с продължителност под една седмица и едва 0.9% от пациентите са прекратили приема на ticagrelor поради този страничен ефект. Не е установена сигнификантна разлика в честотата на клиничните изяви на брадиаритмии между двете групи. Clopidogrel е вторият най-продаван медикамент в световен мащаб, с глобални приходи над $8 милиарда. Но има пациенти, които не отговарят на clopidogrel и именно те се нуждаят от алтернативни антитромбоцитни средства като prasugrel и ticagrelor (в случай, че и той бъде одобрен). Тicagrelor е средство на избор при пациенти с неизвестна анатомия на коронарните артерии или при тези, при които е вероятно да се извърши CABG. Когато на болни, получаващи clopidogrel или prasugrel, им предстои планова операция, разумно е те да преминат към прием на ticagrelor 5-7 дни преди интервенцията. Подобно на prasugrel, употребата на ticagrelor трябва да се избягва при пациентите с анамнеза за инсулт или транзиторна исхемична атака (TIA), както и при тези с крайно висок риск за кървене. Не е удачна терпията с ticagrelor при болни с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), хиперурикемия, бъбречна недостатъчност, брадиаритмии без поставен пейсмейкър, анамнеза за синкоп или необходимост от антитромбоцитна терапия повече от една година, както и при пациенти с лош комплаянс във връзка с двукратния прием. Фирма AstraZeneca подаде документи за регистрация на Brilinta от EMEA и FDA през октомври-ноември 2009 година. (ЗВ) * Ticagrelor e циклопентил триазолопиримидин. Той бързо се резорбира в тънките черва и не изисква по-нататъшна биотрансофрмация за активация. Директно и обратимо се свързва с тромбоцитния аденозин дифосфат (ADP) рецептор P2Y12. Времето на полуживот на ticagrelor е 7-8 часа. Използвани източници: 1. Wallentin L., Becker R., Budaj A. et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361-374 http://content.nejm.org 2. Cannon С., Harrington R, James S. et al, for the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) investigators. Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomised double-blind study. Lancet 2010, 375 (9711):283-293 www.thelancet.com 3. Nainggolan L. PLATO shows benefits of ticagrelor over clopidogrel www.medscape.com