Препоръки за откриване, профилактика и лечение на недостига на витамин D



01/02/2010
Нови препоръки за диагностициране, превенция и лечение на недостига на витамин D бяха публикувани в списание American Family Physician (1). Витамин D* и неговият активен метаболит – 1,25-ди(ОН) - витамин D (калцитриол) - играят основна роля в калциевата хомеостаза и костния метаболизъм. Производството на калцитриол зависи от адекватния внос на витамин D, а неговият рецептор - витамин D рецептор - се експресира в почти всички тъкани. Съществуват данни, че витамин D участва и в превенцията на сърдечносъдовите заболявания, депресията и рака на дебелото черво. Диагнозата на витамин D недостатъчност често се пропуска и болестните състояния, свързани с нея, не се лекуват навреме, тъй като признаците и симптомите й се развиват бавно или са неспецифични. Те могат да включват симетрични болки в кръста, проксимална мускулна слабост, мускулни болки и пулсираща болка в костите ниско в гърба, таза или долните крайници. Дефицит на витамин D може да бъде очакван при пациенти, които имат повишен риск за падане и ограничена физическа активност. Рискови фактори за недостиг на витамин D са възраст над 65 години, кърмене без добавка на витамин D, тъмна кожа, недостатъчно излагане на слънчева светлина, заседнал начин на живот и затлъстяване (индекс на телесна маса над 30 kg/m2). Употребата на антиконвулсанти, глюкокортикоиди или други лекарства, които влияят върху метаболизма на витамин D, може също да доведе до дефицит. Поставянето на диагнозата недостиг на витамин D, се извършва чрез изследване на серумните нива на 25-хидроксивитамин D, които трябва да бъдат по-ниски от 20 ng/ml (50 nmol/l), като витамин D недостатъчност се определя при серумно ниво на 25-хидроксивитамин D от 20 до 30 ng/ml (50-75 nmol/l). Препоръки за допълнителен прием на витамин D Витамин D се произвежда ендогенно или се внася чрез храната и с различни добавки. Количеството витамин D в кърмата е малко: 0.5-3.4 mcg/l (20-136 IU/l) при майките, които не страдат от недостиг на витамин D, поради което повечето експерти препоръчват допълнителен внос при кърмените деца. В страните с умерен климат (поради оскъдната слънчева експозиция през зимните месеци, а често и поради значителната фотопротекция през летните месеци) ендогенната продукция на витамин D е ниска до липсваща. Американската академия по педиатрия препоръчва за новородени и деца дневен прием на витамин D от най-малко 400 IU за предотвратяване на витамин D дефицит. За деца и подрастващи, които нямат редовна слънчева експозиция, дневен прием на мляко поне един литър или добавки от мултивитамини, се препоръчва също допълнителен прием на витамин D в дозировка 400 IU дневно. Проучванията при възрастни показаха, че допълнителният прием на витамин D, най-малко 700 до 800 IU дневно, е свързан с по-малка честота от падане и костни фрактури. Противопоказания за прилагането на витамин D са туберкулоза или други грануломатозни заболявания, костни метастази, саркоидоза или синдром на Williams. При дефицит или недостатъчност на витамин D, целта на лечението е да се нормализират нивата на витамина за облекчаване на симптомите и намаляване на риска за фрактури, падания и други неблагоприятни последствия за здравето на пациентите. Установено е, че пероралният прием на ергокалциферол (витамин D2) в дозировка 50 000 UI седмично в продължение на осем седмици, може да бъде ефективно лечение при болните с недостиг на витамина. При завършването на 8-седмичния курс е необходимо изследване на серумните нива на 25-хидроксивитамин D и ако стойностите не са достигнали или не надвишават минималното серумно ниво, пациентите трябват да получат втори осемседмичен курс на лечение с ергокалциферол (целта е да се постигне минимално серумно ниво от 30 ng/ml). Ако и след втория курс серумните нива на 25-хидроксивитамин D все още не са се увеличили, най-вероятната причина за това е синдромът на малабсорбция, който изисква намесата на гастроентеролози. След нормализиране на нивата на витамин D, тези пациенти трябва да продължат да приемат холекалциферол (витамин D3) в поддържаща дозировка от 800 до 1000 IU дневно от хранителни източници и/или добавки. Тъй като витамин D е мастноразтворим, има риск за хипервитаминоза и изява на витаминна токсичност. Признаците и симптомите на токсичност включват: главоболие, метален вкус, нефрокалциноза или съдова калциноза, панкреатит, гадене и/или повръщане. Препоръки за клиничната практика - при възрастни, допълнителният прием на витамин D в дозировка 700-800 IU дневно се свързва с намаляване риска за падания (ниво на доказателство B) и с намаляване на риска за костни фрактури (ниво на доказателство А) - за превенция на витамин D недостатъчност, кърмачета и деца с недостатъчно излагане на слънчева светлина, трябва да получават витамин D - 400 IU/дневно (ниво на доказателство C). - за превенция на витамин D недостатъчност, възрастни с оскъдната слънчева експозиция, трябва да приемат допълнително витамин D в дозировка 400-600 IU дневно (ниво на доказателство C). - Възрастни с витамин D дефицит, с изключение на тези със синдрома на малабсорбция, трябва да получават витамин D в доза 800-1000 IU дневно (ниво на доказателство C). (КП) * Витамин D, синтезиран в кожата от 7-дихидрохолестерол (под въздействието на слънчевите UVB лъчи) или внесен с храната (D2, D3), се подлага на 25 хидроксилиране в черния дроб, което води до образуването на 25 хидроксивитамин D. 25(OH) витамин D има дълъг полуживот в циркулацията, поради което е стандартен показател за витамин D статуса на даден човек. При хората от индустриалните общества често се установяват ниски нива на 25D, които сe дължат на ограничената експозиция на слънчева светлина. 25D преминава през повторно хидроксилиране в бъбреците, в резултат на което се образува 1,25(OH)2D (1,25D или calcitriol) - стероиден хормон, известен още като активна форма на витамин D, която играе ключова роля в калциевата хомеостаза. Хранителни източници богати на витамин D: мазни риби - сьомга, тон, сардина, пъстърва, хайвер, яйчен жълтък, черен дроб. Обогатени с витамин D са често пъти млякото и млечните продукти, маргаринът, зърнените закуски. Използван източник: 1. Bordelon P., Ghetu M., Langan R. Recognition and management of vitamin D deficiency. Am Fam Physician. 2009;80:841-846 www.aafp.org/afp