Нови указания за приложение на НСПВС



01/02/2010

Нови указания за приложение на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) в първичната помощ бяха публикувани в списание American Family Physician (1).

НСПВС блокират синтеза на простагландините чрез инхибиране на циклооксигеназата (COX), поради което се използват често за лечение на заболявания, свързани с възпаление, болка и фебрилитет.

Двете основни изоморфни форми на COX (COX-1 и COX-2) се потискат от неселективните НСПВС, а COX-2 – от селективните НСПВС. Всички неселективни НСПВС потискат тромбоцитната агрегация чрез инхибиране на COX-1 и тромбоксан А2 (TXA2).

Въпреки че тази група медикаменти се използват масово и се продават без рецепта, те крият рискове, включително за значимо кървене от горния отдел на гастроинтестиналния тракт (по-често при възрастни пациенти), при болни на терапия с антикоагуланти или такива с предходни епизоди на кървене, свързано с употреба на НСПВС.

Диспепсията, болките в корема, стомашно-чревния дискомфорт и рискът за кървене могат да се повлияят чрез комбинирането на НСПВС с инхибитори на протонната помпа (PPI) или H2 блокери.

НСПВС (с изключение на Aspirin) имат неблагоприятни ефекти върху миокарда като могат да влошат застойната сърдечна недостатъчност, да повишат артериалното налягане и да предизвикат миокардна исхемия или инфаркт.

Рискът за миокарден инфаркт е повишен при COX-2 инхибиторите, макар че celecoxib e относително безопасен.

При болни с доказано сърдечносъдово заболяване трябва да се използват алтернативни медикаменти с по-нисък сърдечен риск (paracetamol или слаби опиати).

Ако все пак се налага терапия с НСПВС, трябва да се изберат медикаменти с най-висока COX-1 селективност (naproxen, ibuprofen или Aspirin), в най-ниските ефективни дози за най-краткия възможен период.

Като алтернативно нефармакологично лечение може да се приложат физиотерапия и повишена физическа активност.

НСПВС не трябва да се прилагат при пациенти с циротични чернодробни заболявания, поради риск за кървене и бъбречна недостатъчност. Трябва да се има предвид, че НСПВС рядко водят до чернодробно увреждане и ефектите обикновено са обратими.

Най-рискови за чернодробната функция са sulindac и diclofenac. С особено внимание НСПВС трябва да се използват при болни на антикоагулантна терапия, с тромбоцитна дисфункция или непосредствено преди оперативна интервенция.

Ефектите върху централната нервна система включват: асептичен менингит, психоза и шум в ушите. НСПВС могат да предизвикат или да влошат бронхиална астма. При болни с астма и особено при тези с назални полипи или рецидивиращ синузит, НСПВС и Aspirin трябва да се избягват.

НСПВС не трябва да се прилагат в последните 6-8 седмици от бременността, тъй като инхибират простагландиновата синтеза, водят до преждевременно затваряне на ductus arteriosus, а антитромботичната активност може да доведе до усложнения при майката и плода. Ibuprofen, indomethacin и naproxen могат да се приемат по време на кърмене. (ИТ)

Новите препоръки:

– при пациенти с предизвикана от НСПВС язва, които трябва да приемат тази група медикаменти, е задължително предписването на PPI, двойна доза H2-блокер или misoprostol. В тези случаи и при липса на риск за миокарден инфаркт, може да се предпише монотерапия с celecoxib. Misoprostol не трябва да се прилага на бременни жени

– за превенция на остра бъбречна недостатъчност, НСПВС трябва да се избягват (когато е възможно) при болни със съществуващо бъбречно заболяване, конгестивна сърдечна недостатъчност или чернодробна цироза

– при хора с риск за бъбречна недостатъчност, както и такива на терапия с АСЕ инхибитори или ангиотензин рецепторни блокери, на които се предписва терапия с НСПВС, трябва да се мониторират стойностите на серумния креатинин

– при пациенти на терапия с антикоагуланти, НСПВС и Aspirin трябва да се избягват, ако е възможно. При комбинирането на антикоагуланти с НСПВС трябва да се очаква повишение на INR. При тези болни трябва да се извърши редовно мониториране на INR като се коригира дозата на антикоагуланта и се извърши профилактика на стомашно-чревните усложнения.

– при бременни жени безопасно могат да се прилагат ibuprofen, indomethacin и naproxen.

Използван източник:

1. Risser A., Donovan D., Heintzman J. et al. NSAID prescribing precautions. Am Fam Physician 2009; 80: 1371-1378 http://www.aafp.org