Нови указания за приложение на НСПВС



01/02/2010
Нови указания за приложение на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) в първичната помощ бяха публикувани в списание American Family Physician (1). НСПВС блокират синтеза на простагландините чрез инхибиране на циклооксигеназата (COX), поради което се използват често за лечение на заболявания, свързани с възпаление, болка и фебрилитет. Двете основни изоморфни форми на COX (COX-1 и COX-2) се потискат от неселективните НСПВС, а COX-2 – от селективните НСПВС. Всички неселективни НСПВС потискат тромбоцитната агрегация чрез инхибиране на COX-1 и тромбоксан А2 (TXA2). Въпреки че тази група медикаменти се използват масово и се продават без рецепта, те крият рискове, включително за значимо кървене от горния отдел на гастроинтестиналния тракт (по-често при възрастни пациенти), при болни на терапия с антикоагуланти или такива с предходни епизоди на кървене, свързано с употреба на НСПВС. Диспепсията, болките в корема, стомашно-чревния дискомфорт и рискът за кървене могат да се повлияят чрез комбинирането на НСПВС с инхибитори на протонната помпа (PPI) или H2 блокери. НСПВС (с изключение на Aspirin) имат неблагоприятни ефекти върху миокарда като могат да влошат застойната сърдечна недостатъчност, да повишат артериалното налягане и да предизвикат миокардна исхемия или инфаркт. Рискът за миокарден инфаркт е повишен при COX-2 инхибиторите, макар че celecoxib e относително безопасен. При болни с доказано сърдечносъдово заболяване трябва да се използват алтернативни медикаменти с по-нисък сърдечен риск (paracetamol или слаби опиати). Ако все пак се налага терапия с НСПВС, трябва да се изберат медикаменти с най-висока COX-1 селективност (naproxen, ibuprofen или Aspirin), в най-ниските ефективни дози за най-краткия възможен период. Като алтернативно нефармакологично лечение може да се приложат физиотерапия и повишена физическа активност. НСПВС не трябва да се прилагат при пациенти с циротични чернодробни заболявания, поради риск за кървене и бъбречна недостатъчност. Трябва да се има предвид, че НСПВС рядко водят до чернодробно увреждане и ефектите обикновено са обратими. Най-рискови за чернодробната функция са sulindac и diclofenac. С особено внимание НСПВС трябва да се използват при болни на антикоагулантна терапия, с тромбоцитна дисфункция или непосредствено преди оперативна интервенция. Ефектите върху централната нервна система включват: асептичен менингит, психоза и шум в ушите. НСПВС могат да предизвикат или да влошат бронхиална астма. При болни с астма и особено при тези с назални полипи или рецидивиращ синузит, НСПВС и Aspirin трябва да се избягват. НСПВС не трябва да се прилагат в последните 6-8 седмици от бременността, тъй като инхибират простагландиновата синтеза, водят до преждевременно затваряне на ductus arteriosus, а антитромботичната активност може да доведе до усложнения при майката и плода. Ibuprofen, indomethacin и naproxen могат да се приемат по време на кърмене. (ИТ) Новите препоръки: - при пациенти с предизвикана от НСПВС язва, които трябва да приемат тази група медикаменти, е задължително предписването на PPI, двойна доза H2-блокер или misoprostol. В тези случаи и при липса на риск за миокарден инфаркт, може да се предпише монотерапия с celecoxib. Misoprostol не трябва да се прилага на бременни жени - за превенция на остра бъбречна недостатъчност, НСПВС трябва да се избягват (когато е възможно) при болни със съществуващо бъбречно заболяване, конгестивна сърдечна недостатъчност или чернодробна цироза - при хора с риск за бъбречна недостатъчност, както и такива на терапия с АСЕ инхибитори или ангиотензин рецепторни блокери, на които се предписва терапия с НСПВС, трябва да се мониторират стойностите на серумния креатинин - при пациенти на терапия с антикоагуланти, НСПВС и Aspirin трябва да се избягват, ако е възможно. При комбинирането на антикоагуланти с НСПВС трябва да се очаква повишение на INR. При тези болни трябва да се извърши редовно мониториране на INR като се коригира дозата на антикоагуланта и се извърши профилактика на стомашно-чревните усложнения. - при бременни жени безопасно могат да се прилагат ibuprofen, indomethacin и naproxen. Използван източник: 1. Risser A., Donovan D., Heintzman J. et al. NSAID prescribing precautions. Am Fam Physician 2009; 80: 1371-1378 www.aafp.org