Нови стандарти за скрининг на цервикален карцином



01/02/2010
Скринингът за рак на маточната шийка трябва да започва на 21-годишна възраст, като интервалите на проследяване могат да са по-нарядко от досега препоръчваните, се казва в новите указанията на American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), публикувани в списание Obstetrics & Gynecology (1, 2). Актуализираните стандарти препоръчват по-големи интервали на скрининг (на всеки две години) при жени на възраст 30 години. За скрининг на всички видове цервикален карцином може да се прилага както стандартният PAP тест, така и цитологично изследване (liquid based cytology - LBC). „Традиционното изследване с цитонамазка (PAP тест) всяка година не се подкрепя от най-новите клинични проучвания. Скринингът през по-големи интервали постига подобна честота на превенция, като в същото време намалява финансовите разходи и честотата на усложнения, свързани с интервенцията,” заяви д-р Alan Waxman от University of New Mexico. ACOG препоръчва жени на възраст 21-30 години, които имат нисък риск за заболяването да се проследяват на всеки две години, а тези >30 години – веднъж на три години, ако са имали три последователни предходни негативни цитологични резултати. Наличието на рискови фактори - HIV инфекция, имуносупресия, интраутеринна експозиция на diethylstilbestrol (DES), терапия за цервикална интраепителна неоплазия (CIN 2-3) или цервикален карцином, налагат по-кратки периоди на проследяване. Предходните стандарти препоръчваха началото на скрининг за цервикален карцином да започват три години след първия полов контакт или при навършването на 21 години (което от двете настъпи първо). За избягване на повишен риск за усложнения, провеждането на ненужна терапия и намаление на финансовите разходи, ACOG измести долната граница за начало на скрининг на 21-годишна възраст. Основание за тези промени е фактът, че инвазивният цервикален карцином е много рядък при възраст <21 години. Въпреки че честота на инфекцията с HPV е висока при сексуално активни момичета, имунната система преодолява инфекцията в рамките на 1-2 години. В тази възрастова група е по-висока и честотата на HPV свързаната преканцерозна дисплазия поради незрялост на маточната шийка, но повечето от тези лезии отзвучават спонтанно без лечение. Резултати от нови изследвания показаха, че прилагането на ексцизия поради дисплазия на маточната шийка е пряко свързана със значително повишен риск за преждевременно раждане и новородени с ниско за възрастта тегло. Провеждането на подобни ненужни процедури при жени в началото на детеродната възраст е свързано с бъдещи усложнения, е мнението на експертите. Независимо от възрастта, всички жени с предходна тотална хистеректомия поради доброкачествени заболявания, които нямат данни за висока степен на CIN, трябва да преустановят скрининга за цервикален карцином. Горната възрастова граница за прекратяване на проследяването не е променена: 65-70 години за жени с поне три предходни негативни цитологични резултати или липса на анормален тест в предходните десет години. Жените, които са ваксинирани срещу HPV, трябва да спазват същите указания за проследяване, както и неваксинираните пациентки. 1. Първата голяма промяна в новите указания е определянето на възрастта от 21 години като долна граница за начало за скрининг за цервикален карцином. Наличните данни сочат ниска честотата на заболяването при тези пациентки, макар че в тази възрастова група цитологичните аномалии не са редки. Това може да доведе до провеждането на ненужни изследвания и процедури. Ако се извършва колпоскопия, ACOG препоръчва въздържането от терапия при повечето потвърдени с биопсия преканцерозни лезии при жени <21 години. Най-честата цервикална лезия при млади момичета (CIN 1) се счита за проява на остра инфекция с HPV, където лечението е обезкуражаващо. За пациентки със CIN 2 се препоръчва предимно наблюдение (а не лечение), тъй като в повечето случаи се регистрира спонтанна регресия на лезията. При CIN 3 скринингът предлага много възможности за проследяване и лечение. Извършването на ексцизия при възраст <21 години трябва да е съобразено с рисковете за бъдещи усложнения при бременност и раждане. 2. Втората голяма промяна включва интервалите на проследяване. Докато скринингът всяка година беше практика в продължение на десетилетия, новите стандарти препоръчват при жени на възраст 21-29 проследяването да е на всеки две години, а при жени с три предходни негативни резултати – на всеки три години. Тази препоръка е базирана на данни, които показват, че в тази възрастова група - при увеличаване на броя на предходните негативни тестове, вероятността за развитие на цервикална неоплазия намалява значително. Честият скрининг при нискорискови пациентки е свързан с ненужни интервенции, които имат незначителен ефект върху общата честота на заболяването. 3. Третата основна промяна е възрастта, на която трябва да се преустанови скринингът за цервикален карцином. Новите указания препоръчват това да става на 65-70 години при жени с три или повече предходни нормални тестове или липса на анормални резултати в предходните 10 години. Тази препоръка е съобразена със становището на American Cancer Society и US Preventive Services Task Force, според което ползите от скрининг при тази ниско рискова група са минимални. Наличието на съпътстващо заболявания също така увеличава риска при евентуално оперативно лечение. Специфични указания, базирани на ограничени данни и експертни становища, препоръчват (ниво на доказателственост B и C): - всички сексуално активни жени на възраст <21 години трябва да се изследват за сексуално трансмисивни инфекции и да получат информация относно методите на контрацепция и безопасен секс. При тази възрастова група не е необходимо цитологично изследване, а преглед със спекулум не трябва да се извършва при асимптоматични пациентки - скринингът за цервикален карцином може да се преустанови на възраст 65-70 години при жени, които имат три или повече негативни цитологични резултати или липса на анормален тест в предходните десет години, тъй като цервикалният карцином се развива бавно, а рисковите фактори намаляват с напредването на възрастта - жени, подложени на терапия за CIN 2-3 или цервикален карцином, са с риск за персистиране или рецидив на заболяването за период от поне 20 години след проведеното лечение - при тази група пациентки е задължително провеждането на скрининг всяка година през следващите 20 години - скринингът за цервикален карцином трябва да продължи и при жени след хистеректомия с отстраняване на маточната шийка, които са с данни за CIN 2-3 или които нямат документирани предходни негативни резултати; при тази група болни няма достатъчно налична информация, която да препоръчва преустановяване на скрининга - годишни гинекологични прегледи се препоръчват независимо от честотата на цервикален скрининг - жени, които са ваксинирани срещу HPV 16-18, трябва да се подложат на същия скрининг, както и неваксинираните пациентки. (ИТ) Използвани източници: 1. ACOG Practice Bulletin No. 109: Cervical Cytology Screening. Obstetrics & Gynecology 114 (6): 1409-1420, December 2009 doi: 10.1097/AOG.0b013e3181c6f8a4 http://journals.lww.com/greenjournal/Citation/2009/12000/ACOG_Practice_Bulletin_No__109__Cervical_Cytology.49.aspx 2. Sawaya G. Cervical-cancer screening – New guidelines and the balance between benefits and harms. Nov 2009 10.1056/nejmp0911380 www.nejm.org