Нови стандарти за лечение на рака на пикочния мехур



01/02/2010
Нови стандарти за диагноза и лечение на рака на пикочния мехур бяха публикувани в списание American Family Physician (1). Указанията обобщават новостите в епидемиологията, патологията, диагнозата и терапията на заболяването, базирани на резултати от последните клинични проучвания. Ракът на пикочния мехур е шестото по честота злокачествено заболяване в развитите страни и е причина за 7% от малигнените заболявания при мъжете и 3% при жените. По-чест е във възрастовата група >60 години и при мъже. Основните рискови фактори са: тютюнопушене, хронични инфекции, тазова лъчетерапия, някои медикаменти и токсини. Тежестта на заболяването може да варира от лека (с ниска честота на смъртност) до напреднали тумори, които са свързани с висок леталитет. За избор на оптимална терапия е необходимо точното стадиране на заболяването. Основни симптоми на рака на пикочния мехур: - макро- или микроскопска хематурия - дизурия и често уриниране - симптоми на обструкция: интермитентна или намалена сила на струята; усещане за ненапълно изпразване на пикочния мехур; напъване при уриниране - симптоми на напреднало заболяване или метастази: болка в корема, костите или таза; анорексия; кахексия; бледост; отоци на долните крайници; бъбречна недостатъчност; туморна маса, която се палпира над пубиса; кашлица, задух или хемоптиза Терапия на рака на пикочния мехур Диагнозата и мониторирането на заболяването се извършват чрез цистоскопия. Carcinoma in situ и други плоски лезии могат да се установят по-лесно с флуоресцентна цистоскопия. При липса на инвазия в мускулатурата, обичайното лечение с трансуретралната резекция със или без периоперативна химиотерапия. При инвазия в мускулатурата се извършва радикална цистектомия. В зависимост от патологичните рискове (позитивни лимфни възли, хистология, трансмурална или съдова инвазия, патологични Т3 лезии, патологичен стадий) трябва да се приложи пред- или следоперативна химиотерапия. Най-често използваният режим химиотерапия включва cisplatin. В две проучвания е отчетена подобрена преживяемост с неоадювантна химиотерапия (три цикъла methotrexate, vinblastine, doxorubicin и cisplatin) при болни със стадий Т2 или Т3 стадий. При Т4а, Т4b или метастазирал уротелиален карцином се препоръчва химиотерапия самостоятелно или в комбинация с лъчетерапия, освен при пациенти с висок риск поради увредено общо състояние; белодробно, чернодробно или костно заболяване; тежко сърдечно заболяване. В САЩ лъчетерапията не се прилага рутинно при локално авансирал карцином. Цистектомия или лъчетерапия се предпочитат при сквамозноклетъчни карциноми. Оперативното лечение на аденокарциномите включва цистектомия или парциална цистектомия, както и базирана на fluorouracil химиотерапия, тъй като methotrexate, vinblastine, doxorubicine и cisplatine не са ефективни в тези случаи. Дребноклетъчните карциноми се лекуват локално хирургично или чрез лъчетерапия; в някои случаи може да се използва неоадювантна или адювантна химиотерапия. Основните препоръки: - цистоскопията с цитология се препоръчват за оценка на пациенти със симптоми на рак на пикочния мехур - използването на туморни маркери не се препоръчва за диагноза на заболяването - за подобряване на точността на диагностиката при carcinoma in situ и други плоски лезии, може да се използва флуоресцентна цистоскопия - при данни за метастази трябва да се изследват: пълна кръвна картина; електролити; чернодробни функционални тестове; рентгенова снимка на белите дробове; компютърна томография (СТ) или магнитно резонансно изобразяване (MRI) на корема и таза - при всички болни с рак на пикочния мехур трябва да се извърши интравенозна урография, ултразвук на бъбреците, СТ урография (или MRI урография) за оценка на горните отдели на уринарния тракт - цитология на урината се препоръчва за диагноза на високостепенни тумори и за мониториране на пациенти с персистиращо или рецидивиращо заболяване; методът има чувствителност 95-100%, но е с ниска специфичност – 66-79%. Използван източник: 1. Sharma S., Ksheersagar P., Sharma P. Diagnosis and treatment of bladder cancer. Am Fam Physician 2009; 80 (7): 717-723 www.aafp.org