Нови стандарти за индукция на раждането



01/02/2010
Нови стандарти за индукция на раждането на American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), подпомагащи лекарите при техния избор на метод, който да е най-подходящ и безопасен при всеки отделен случай, бяха публикувани в списание Obstetrics & Gynecology (1). В развитите страни индукция на раждането по различни причини се прилага при около 22% от бременните жени. Начините за постигане на зреене на шийката на матката включват: механична дилатация и синтетични простагландини (PGE1 и PGE2). Механична дилатация може да се постигне чрез хигроскопични или осмотични дилататори, катетри тип Foley, устройства с два балона и екстра-амниотична инфузия на серум. Аналогът на PGE1 misoprostol може да се използва за зреене на маточната шийка и индукция на раждането, а PGE2 се прилага под формата на dinoprostone гел. Методите за индукция на раждането включват: инфузия с oxytocin, отлепване на околоплодния мехур и амниотомия. Предимства и рискове През последните две десетилетия честотата на индукцията на раждането в развитите страни се удвои, като достигна 22% от всички бременни жени (данни за 2006). Цел на метода е да се стимулират маточни контракции преди започването на спонтанно вагинално раждане. Когато предимствата на индуцираното раждане надхвърлят рисковете за продължаването на бременността, методът може да се класифицира като терапевтична процедура. Показания за индукция на раждането Показания за индукция на раждането са: гестационна или хронична хипертония, абрупцио на плацентата, хориоамнионит, диабет, преждевременно пукнат околоплоден мехур, тежка рестрикция на растежа на плода, бременност след термин, някои заболявания на бременната. При всички случаи, окончателното решение се взема от лекуващия лекар въз основа на състоянието на бременната и плода, цервикалния статус, гестационната възраст… За извършване на индукция на раждането е необходимо да се направи оценка на: гестационната възраст на плода; риска за майката; състоянието на маточната шийка; размерите на таза; размерите и презентацията на плода; записа на детските сърдечни тонове и маточните контракции; условия за извършване на Цезарово сечение (ЦС). При необходимост от индукция на раждането трябва да се определи гестационната възраст на плода, която трябва да е поне 39 г.с. или да има данни за зрелостта на белите дробове. Противопоказания за индукция на раждането са: трансферзална позиция на плода, пролапс на пъпна връв, активен генитален херпес, placenta previa, анамнеза за предходна миомектомия с отваряне на маточната кухина… Първата стъпка за индукция на раждането е постигане на зрелост на маточната шийка чрез медикаменти или механични цервикални дилататори. Втората стъпка е прилагането на инфузия с oxytocin и пукване на околоплодния мехур. Misoprostol, който е регистриран за терапия на пептични язви, често се използва off-label* както за постигане на зрелост на маточната шийка, така и за индукция на раждането. При жени с предходно ЦС, прилагането на misoprostol може да увеличи риска за руптура на матката. Новите препоръки: - аналозите на простагландин Е (PGE) са ефективни за постигане на зрялост на маточната шийка и индукция на раждането - при наличие на индикации за индукция на раждането може да се приложат ниски или високи дози oxytocin - независимо от скора по Bishop, най-ефективният метод за индукция на раждането преди 28 г.с. е вагиналното приложение на misoprostol; ефективна алтернатива е инфузията на високи дози oxytocin - за постигане на зрелост на маточната шийка и индукция на раждането, се прилага начална доза misoprostol от 25 mcg, като честотата на апликация не трябва да надвишава една доза на всеки 3-6 часа - интравагиналните PGE2 са ефективни и безопасни за индукция на раждане при жени с преждевременно пукнат околоплоден мехур - при жени с предходно ЦС или големи операции на матката, приложението на misoprostol през третия триместър трябва да се избягва поради висок риск за руптура на матката - аплицирането на катетър тип Foley е ефективен метод за постигане на зреене на маточната шийка и индукция на раждането, което скъсява времето за раждане и намалява риска за ЦС Допълнителни препоръки, които обаче са базирани на ограничени данни, гласят, че приложението на misoprostol 50 mcg на всеки шест часа може да е подходящо в някои клинични ситуации. Трябва да се има предвид, че високите дози на медикамента са свързани с голям риск за маточенa тахисистолия (повече от пет контракции на 10 min за период от 20 min) и хипертонус (маточна контракция с продължителност >2 min) с фетални децелерации. Не се препоръчва букалното или сублингвалното приложение на misoprostol за зреене на маточната шийка или индукция на раждането, поради липса на достатъчно данни от клинични проучвания. По време на извършването на индукция на раждането е необходимо присъствието на лекар, способен да извърши ЦС, в случай на неуспех за постигане на вагинално раждане. За индукция на раждането може да се прилага dinoprostone интрацервикално или вагинално. Маточна тахисистолия със или без промени в детските сърдечни тонове се среща по-често при вагинално приложение на misoprostol, в сравнение с вагинално или интрацервикално приложение на PGE2, или инфузия с oxytocin. В този случай е необходимо да се промени положението на тялото на бременната (в ляво странично), да се приложи кислород и terbutaline подкожно, и да се намали (или спре) инфузията с oxytocin. При персистираща тахисистолия или тежко нарушение на детските сърдечни тонове се прави спешно ЦС. При използването на PGE е необходимо първоначално мониториране на детските сърдечни тонове и маточната активност. Ограничено количество данни сочат, че амбулаторното прилагане на PGE2 гел вагинално за период от пет дни, PGE2 с контролирано освобождаване или апликацията на катетър тип Foley, е ефективно и безопасно за постигане на индукция на раждането. Продължителна инфузия с oxytocin може да се приложи в ниски (първоначално 0.5-2 mU/min с постепенно увеличение от 1-2 mU/min) или високи (първоначално 6 mU/min с постепенно увеличение от 3-6 mU/min) дози. Засега не е установена максимална доза oxytocin за индукция на раждането. Основен неблагоприятен ефект на oxytocin е доза-зависимата маточна тахисистолия и нарушение на детските сърдечни тонове. Рискове на амниотомията са: пролапс на пъпна връв; хориоамнионит; компресия на пъпна връв; руптура на vasa previa; риск за вертикална трансмисия на HIV. Отлепването на околоплодния мехур носи риск за кървене от placenta previa или ниско прикрепена плацента. При бременни с преждевременно пукнат околоплоден мехур на термин раждането може да се индуцира с oxytocin или PGE, но липсват данни за ефектите от приложение на механични дилататори. (ИТ) * off-label - приложение на медикамент за неодобрено показание в лекарствената му инструкция, което е разрешено в редица страни Използван източник: 1. ACOG Practice Bulletin Induction of labor. Obstet Gynecol. 2009; 114: 386-397 http://journals.lww.com/greenjournal/Citation/2009/08000/ACOG_Practice_Bulletin_No__107__Induction_of_Labor.30.aspx