Избор на глюкозо-понижаващи средства при пациенти с диабет тип 2 и хронично бъбречно заболяване



01/02/2010
При пациенти с диабет тип 2 и ранни стадии (1 или 2) на хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) няма ограничение за прилагането на което и да е било антидиабетно средство, докато при случаите с хронична бъбречна недостатъчност (стадии 3-5) някои от медикаментите са противопоказани, а други трябва да се прилагат в намалени дози, за да се избегне рискът за хипогликемия, според обзорна статия, публикувана в списание Nephrology Dialysis Transplantation (1). При болните със стадии 3-5 на ХБЗ се препоръчва да се премине на лечение с инсулин (придружено от самоконтрол на кръвната глюкоза), като дозата на инсулина трябва да бъде редуцирана поради неговия забавен клирънс. Проучванията UKPDS и ADVANCE показаха, че добрият гликемичен контрол при пациентите с диабет тип 2 може да намали риска за развитието на диабетна нефропатия. Според ревизираните през 2009 година указания на Американската диабетна асоциация (ADA) и Европейската асоциация за изследване на диабета (EASD) стъпаловидният терапевтичен алгоритъм за лечение на диабет тип 2 включва: 1. промяна в стила на живот и metformin (първа стъпка, начална терапия) 2. добавяне на базален инсулин (интермедиерен или дългодействащ) или на сулфонилурeeн препарат, различен от glibenclamide (втора стъпка, допълнителна терапия) Лечението с инсулин е предпочитан избор при пациенти с ниво на гликиран хемоглобин А1с >8.5% или загуба на тегло, или с други сериозни признаци на хипергликемия. Посочените медикаменти – metformin, сулфонилурeйни препарати (без glibenclamide) и инсулин - са терапии от първи ред поради добре оцененото съотношение полза/риск. Други глюкозо-понижаващи средства (терапии от втори ред), които също могат да се използват за лечение на диабет тип 2 са: тиазолидиндионът pioglitazone (не води до хипогликемия, но е свързан с отоци/застойна сърдечна недостатъчност) или агонистът на глюкагон-подобния пептид-1 (GLP-1) exenatide (не води до хипогликемия, но може да причини преходно гадене/повръщане). Pioglitazone и exenatide са подходящи при пациенти, при които хипогликемията може да бъде особено опасна. Те могат да се прилагат в допълнение на началната терапия (промяна в стила на живот и metformin) както и в комбинация с базален инсулин или със сулфонилуреен препарат (СУП). Pramlintide (амилинов агонист), алфа-глюкозидазните инхибитори (acarbose), глинидите (бързодействащите не-СУП инсулинови секретагози) и инхибиторите на дипептидил-пептидаза-4 (DPP-4) - sitagliptin и vildagliptin, не са сред препоръчваните терапии от втори ред, но могат да бъдат подходящи при селектирани пациенти. Тиазолидиндионът rosi-glitazone не е подходящ като терапия не само от първи, но и от втори ред. При пациентите с диабет тип 2 и стадии 1 или 2 на ХБЗ няма ограничение за използването на което и да е било от посочените по-горе глюкозо-понижаващи средства. Първичната цел при диабет тип 2 е да се постигнат и поддържат нива на гликиран хемоглобин А1с <7%, за да се намали рискът за развитие и прогресиране на микроваскуларните, а вероятно и на макроваскуларните усложнения на заболяването. Глюкозо-понижаващи средства при пациенти с ХБЗ стадии 3-5 Ползите от добрия гликемичен контрол при пациенти с диабетна нефропатия и стадии 3-5 на ХБЗ (хронична бъбречна недостатъчност) все още не са установени. Въпреки това, ако се контролира кръвното налягане, постигането на добър гликемичен контрол е свързвано със забавено намаление на скоростта на гломерулна филтрация (GFR). При пациентите с диабет и ХБЗ редица фактори оказват влияние върху гликемичния статус и/или инсулиновото действие. От една страна, инсулиновата резистентност повишава риска за хипергликемия. От друга страна, бъбречната глюконеогенеза е нарушена и клирънсът както на инсулина, така и на някои от останалите глюкозо-понижаващи средства е забавен, което увеличава риска за лекарствено-индуцирана хипогликемия в по-напредналите стадии на хронично бъбречно заболяване. Инсулинови секретагози Сулфонилурейни препарати. Glibenclamide (glyburide) се свързва с повишен риск за хипогликемия при намалена бъбречна функция - един от неговите три метаболита (4-hydroxy-glibenclamide) се екскретира в урината. Glipizide и gliclazide се метаболизират в черния дроб до няколко неактивни метаболита, което ги прави относително безопасни за прилагане при болни с намалена бъбречна функция. Glimepiride се метаболизира до два метаболита, единият от които се отделя в урината, което повишава риска за хипогликемия при случаите с намалена бъбречна функция. Глинидите са инсулинови секретагози с кратък полуживот и продължителност на действие, умерен хипогликемичен ефект и съответно – по-малък риск за хипогликемия. Rapaglinide може да се използва при пациенти с ХБЗ, докато nateglinide трябва да се прилага по-внимателно, тъй като се отделя чрез урината. Инкретин-базирани инсулинови секретагози. Тази група включва GLP-1 агонистите (exenatide) и DPP-4 инхибиторите. Eлиминирането на exenatide се осъществява от бъбреците, поради което приложението на този инкретинов миметик не е подходящо при случаите с хронично бъбречно увреждане. Sitagliptin (DPP-4 инхибитор) се екскретира в урината. При болни със стадии 3-5 на ХБЗ се препоръчва приложението на по-ниски дози. Инсулинови очувствители Мetformin се отделя непроменен в урината и може да акумулира при намалена бъбречна функция. Приложението му е противопоказано при пациенти с ХБЗ стадии 3-5 поради повишения риск за лактатна ацидоза. Тиазолидиндионите (pioglitazone и rosiglitazone) могат да се прилагат без коригиране на дозата, но задръжката на течности е основното им странично действие, което може да води до появата на отоци. Поради това, тяхното приложение трябва да бъде внимателно при пациенти с ХБЗ. Инсулин При пациенти с диабет и напреднали стадии на ХБЗ е показано приложението на човешки инсулини или инсулинови аналози, но тъй като екзогенният инсулин се елиминира предимно през бъбреците, се препоръчва намаляване на дозата съответно с 25% при GFR от 10 до 50 ml/min и с 50% - при GFR под 10 ml/min. Наличието на анемия от бъбречен произход и лечението с еритропоетин при болните с хронична бъбречна недостатъчност повлиява стойностите на гликирания хемоглобин. При подобни случаи, по-надежден маркер за степента на гликемичен контрол е гликираният албумин. (ОИ) За допълнителна информация: Медицинска база Dанни http://mbd.protos.bg Хроничното бъбречно заболяване е рисков фактор за хипогликемия. Доктор D 2009, пролет Избор на антихипергликемични средства при пациенти с диабет тип 2 и хронично бъбречно заболяване. Доктор D 2009, пролет Тиазолидиндиони и диабетна нефропатия. Доктор D 2008, пролет Диабетна нефропатия: диагноза, превенция и лечение. Доктор D 2005, пролет Използван източник: 1. Haneda M., Morikawa A. Which hypoglycaemic agents to use in type 2 diabetic subjects with CKD and how. Nephrology Dialysis Transplantation 2009 24 (2): 338-341 www.ndt.oxfordjournals.org