Инфекции след ставно протезиране



01/02/2010
Ставното протезиране подобрява качеството на живот, но настъпването на усложнения налагат извършването на ревизия или резекция. Причини за това могат да са асептична некроза, инфекция, дислокация или фрактура на протезата и костта. Най-тежкото усложнение е инфекцията, което се среща при 0.8-1.9% от коленните и при 0.3-1.7% от тазобедрените артропластики (1). Броят на тоталните коленни и тазобедрени артропластики в развитите страни се увеличава непрестанно, като само в САЩ годишно се извършват повече от 800 000 интервенции. Протезирането на раменна, лакътна, темпоро-мандибуларна, метакарпо-фарингеална и интерфалангеална стави е значително по-рядко. Рискови фактори за инфекция на ставна протеза: - от страна на пациента: предходна артропластика или инфекция на същата става, тютюнопушене, затлъстяване, ревматоиден артрит, злокачествено заболяване, прием на имуносупресанти, диабет тип 2 - хирургични рискове: едноетапна билатерална артропластика, продължителна (>2.5 часа) операция, интраоперативна хемотрансфузия - следоперативните рискове: усложнение на зарастването на раната (повърхностни инфекции, хематом, некроза и дехисценция), предсърдно мъждене, миокарден инфаркт, инфекции на уринарния тракт, продължителна имобилизация, бактериемия със S. aureus Стафилококите са причина за повече от половината случаи на инфекция на тазобедрена и колянна ставна протеза. S. aureus е особено чест при пациенти с ревматоиден артрит. Propionibacterium acnes е най-честа причина за инфекции след раменна артропластика. Повече от 20% от случаите са полимикробни и включват предимно methicillin-резистентен S. aureus (MRSA) или анаероби. При около 7% от пациентите не може да се изолира причинител, особено при наличие на предходна антибиотична терапия. Патогенезата на инфекция на ставна протеза включва взаимодействие между импланта, имунната система на пациента и микробиологичния причинител. За колонизация на импланта е необходимо малко количество микроорганизми, покрити с биофилм, който ги предпазва от конвенционалните антибиотици и от имунната система на пациента. В някои случаи, микроорганизмите достигат импланта по хематогенен път или през локалните меки тъкани. Инфекция, причинена от вирулентни микроорганизми (например S. aureus или Gram- бактерии), се манифестира като остра инфекция през първите три месеца след интервенцията, докато предизвиканите от по-малко вирулентни причинители (например коагулазо-негативни стафилококи и P.acnes) имат хроничен характер с начало месеци и дори години по-късно. Най-честият симптом на протезна инфекция е болката, която при остри процеси е съпътствана от оток, еритем, затопляне на зоната около ставата и фебрилитет. Хроничната инфекция протича с болка, разхлабване на протезата на ниво цимент-кост, а понякога и с образуване на фистула с отделяне на секрет. Диагноза От особена важност е ранното диагностициране на инфекцията на ставна протеза, тъй като терапията се различава от тази при другите усложнения на ставното протезиране. Въпреки че липсва универсална дефиниция за този тип инфекции, изброените по-долу критерии се използват в редица клинични проучвания: - остро възпаление на перипротезната тъкан доказано хистопатологично - наличие на фистула, комуникираща с протезата - наличие на гнойна колекция в ставното пространство - изолиране на един и същи микроорганизъм от две и повече култури от ставен аспират или чрез взета по оперативен път перипротезна тъкан; изолиране на >20 колония-формиращи единици на 10 ml Трябва да се има предвид, че лабораторните и образните критерии за инфекция на ставна протеза са различни от тези при хората с нативни стави. За успешното лечение е необходимо не само идентифицирането на микроорганизмите (от синовиална течност, перипротезна тъкан, импланта или комбинация), но и установяване на чувствителността им към антибиотици. CRP C-реактивният протеин (CRP) е най-полезният лабораторен маркер за диагностициране на инфекция, свързана със ставно протезиране. Той има чувствителност 73-91% и специфичност 81-86% при диагнозата на инфекция на коленна протеза (при долна граница от 13.5 mg/l). CRP е с чувствителност 95% и специфичност 62% при диагнозата на инфекция на тазобедрена протеза (при долна граница от 5 mg/l). Въпреки че CRP и СУЕ са повишени след неусложнена артропластика, нивата на CRP се нормализират чак след два месеца постоперативно. Нормалните нива на CRP като цяло сочат липса на инфекция, макар че са възможни фалшиво негативни резултати при пациенти на антибиотична терапия или които имат инфекция с ниско вирулетни микроорганизми (например P. acnes). Левкоцитозата и повишението на прокалцитонин имат ниска чувствителност при диагностицирането на протезна инфекция. Образна диагностика Рентгенографията има ниска чувствителност и специфичност при инфекция на ставна протеза. Точността на компютърната томография (СТ) и магнитно резонансното изобразяване (MRI) могат да бъдат нарушени от артефакти, макар че сплави, които не са феромагнитни (титан или тантал), са с свързани с по-малко артефакти. Това позволява по-точна диагноза на мекотъканни увреждания. Сканиране с технеций-99 маркиран метилен дифосфонат също не е специфично за диагностицирането на инфекция, а някои автори препоръчват сканиране с галий-67. Позитронната емисионна томография (PET) с F-флуородеоксиглюкоза има 82% чувствителност и 87% специфичност, но методът не е масово приложим. Нови образни методи са сцинтиграфия с антигранулоцитни моноклонални антитела, както и хибридно сканиране (PET плюс СТ). Анализ на синовиална течност При неясна диагноза, най-полезното предоперативно изследване е аспирация на синовиална течност за брой клетки и микробиологични култури. Аспирация не трябва да се извършва през място, засегнато от целулит. За извършването на манипулацията може да се наложи помощта на образна диагностика. Наличието на левкоцитоза >1.7х103 на mm3 или >65% неутрофили е суспектно за коленна протезна инфекция. Левкоцитоза >4.2х103 на mm3 или >80% неутрофили са показателни за инфекция на тазобедрена протеза. Границата на броя левкоцити е значително по-ниска от тази за диагностицирането на инфекция при нативни стави. Синовиалните микробиологични култури имат чувствителност 56-75% и специфичност 95-100%. Предходна антибиотична терапия намалява чувствителността на метода. Хистопатологично изследване При пациенти, при които диагностицирането на протезна инфекция не е извършено предоперативно, е възможно вземането на гефрир с цел установяване на остро възпаление. Чувствителността на метода е 50-93%, а специфичността 77-100%. Интраоперативно микробиологично изследване Идентифицирането на инфекциозния причинител е от ключово значение за избора на антибиотична терапия. Ако материал за микробиологично изследване не е взет предоперативно, това може да се извърши по време на операцията. Вземането на материал от налични фистули не се препоръчва, тъй като обикновено той е бактериологично замърсен от микроорганизми по кожата. При изследването на перипротезна тъкан се препоръчва вземането на повече проби, които се изследват както за аеробни, така и за анаеробни микроорганизми. Според данни от математически анализи, оптималният брой култури за изследване е 5-6, а 2-3 положителни резултати се считат за достатъчни за диагнозата. Перипротезните тъканни култури могат да бъдат фалшиво негативни, поради проведена предходна антибиотична терапия, малък брой микробиологични причинители, неподходяща микробиологична среда, недостатъчен инкубационен период и забавено доставяне до микробиологичната лаборатория. Микроорганизмите образуват микрофилм върху протезата, поради което ако протезата се отстрани, вземането на микробиологично изследване от повърхността е от особена важност за точната микробиологична диагноза. Този метод е по-чувствителен и еднакво специфичен с многобройни перипротезни тъканни култури за инфекции на тазобедрени, коленни или раменни ставни протези, при наличието на съответните критерии. Критерии за диагнозата на ставна протезна инфекция: - остро възпаление установено на хистопатологично изследване на перипротезната тъкан - наличие на фистула комуницираща с протезата - наличие на гной в ставното пространство - изолиране на един и същи микроорганизъм от две или повече култури на ставен аспират или интраоперативни перипротезни тъканни проби; изолиране на значим брой микроорганизми (>20 колония-формиращи единици на 10 ml) Наличието на левкоцити в синовиалната течност >1.7х103 на mm3 или неутрофилия >65% при диференциално броене е доказателствено за инфекция на коленна протеза. Наличие на левкоцити в синовиалната течност >4.2х103 на mm3 или >80% неутрофили, е показателно за инфекция на тазобедрена протеза. Долните граници за брой на левкоцити са значително по-ниски, в сравнение с тези при нативни стави. Микробиологичните култури от синовиална течност имат чувствителност 56-75% и специфичност 95-100%. Тази техника е от особена полза при пациенти, които са били на предходна антибиотична терапия. Терапия Цел на терапията е да се излекува инфекцията, да се избегне рецидив и да се осигури нормално функциониране на ставната протеза. Това може да се постигне само чрез тясното взаимодействие на ортопед, инфекционист и клиничен микробиолог. Прилагането на антибиотици без оперативна ревизия, в почти всички случаи е неуспешно. С най-голяма важност в този случай е извършването на хирургичен дебридман. Хроничните инфекции налагат едноетапна (отстраняване на инфектираната протеза и имплантирането на нова) или двуетапни операции (отстраняването на инфектирана протеза, провеждането на антибиотично лечение и последващо, след 2-3 месеца, имплантиране на нова протеза). При болни, които имат симптоматика на инфекция по-малко от три седмици, развила са протезна инфекция в рамките до три месеца след имплантацията или имат хематогенна инфекция, при които протезата е здраво фиксирана, функционира добре и няма образувани фистули, може да се извърши хирургичен дебридман със запазване на протезата. При нарушена ставна функция или инфекция, която е рефрактерна въпреки хирургичните интервенции, се извършва резекционна артропластика със създаването на псевдоартроза на бедрената кост (резекция по Girdstone) или артодеза на коленната става. Ако пациентът не е подходящ за оперативно лечение, може да се проведе антибиотично лечение. Засега липсват категорични данни, които да определят продължителността на антибиотичното лечение в тези случаи. При пациенти, подложени на хирургичен дебридман със запазване на протезата, се препоръчва тримесечна антибиотична терапия (при тазобедрено протезиране) и шест месеца при засягане на коленна протеза. Пероралната терапия трябва да се осъществи с медикаменти, които имат добра бионаличност (например хинолони, trimethoprim-sulfamethoxazole, тетрациклини). При двуетапна операция, антибиотичната терапия продължава от 4-6 седмици. Антибиотична профилактика При спазване на асептична техника по време на операцията, профилактичното предоперативно приложение на антибиотици намалява риска за инфекции. Като стандарт се препоръчва cefazolin 1 g (или 2 g ако пациентът е с телесно тегло >80 kg) три пъти дневно или cefurixime в начална доза 1.5 g, последвано от три пъти по 750 mg. При данни за алергия към бета-лактамни антибиотици или колонизация с MRSA, се използва vancomycin 15 mg/kg на всеки 12 часа при нормална бъбречна функция. Профилактичната доза трябва да се приложи 60 min преди инцизията и да завърши 24 часа след края на операция. Антибиотикът се аплицира преди раздуването на турникета. (ИТ) Използван източник: 1. Del Pozo J., Patel R. Infection associated with prosthetic joints. N Engl J Med 2009; 361 (8): 787-793 www.nejm.org