Бримонидин като невропротектор в лечението на глаукома и очна хипертензия



01/02/2010
Глаукомата е оптична невропатия, която се характеризира със загуба на ганглийни клетки на ретината и атрофия на зрителния нерв, което води до загуба на зрението. Повишеното вътреочно налягане е първичен рисков фактор както за развиване на глаукома, така и за прогресиране на промените в зрителния нерв и загуба на зрително поле в хода на болестта. Лечението при глаукома цели понижаване на вътреочното налягане, кoeтo намалява риска от прогресиране на заболяването и загуба на зрението. Алфа-2-адренергичният рецепторен агонист brimonidine (Luxfen) ефективно понижава вътреочното налягане и е полезен като монотерапия, съпътстващо лечение и заместителна терапия при окрито-ъгълна глаукома и очна хипертензия (1, 2). Резултати от предклинични и клинични изпитвания показаха, че бримонидин може да пази ганглийните клетки на ретината от увреждане и смърт независимо от неговия ефект върху вътреочното налягане (3). Потенциалната невропротекция от страна на бримонидин представлява допълнителна полза от употребата му при глаукома и очна хипертензия. Бримонидин e единственият селективен алфа-адренергичен рецепторен агонист, одобрен за хронично лечение на глаукома (4). Независимо от етиологията на заболяването, целта на лечението при глаукома е намаляване на вътреочното налягане. Проведени клинични изпитвания показват, че понижаването на вътреочното налягане е ефективно за забавяне или за предотвратяване на развиването на глаукома при пациенти с очна хипертензия, както и за забавяне или спиране прогресирането на установената глаукома. Понижаването на вътреочното налягане е от полза за намаляване на риска от прогресиране на загубата на зрение даже когато вътреочното налягане вече е в рамките на нормата. Проучвания показаха, че много ниското вътреочно налягане осигурява най-добрия изход за пациентите. Анализът на данни от изпитване за ранна проява на глаукома посочи, че понижаването на вътреочното налягане с 1 mmHg води до по-малък риск от прогресиране на заболяването с 10%. Лекарствата, използвани обикновено за понижаване на вътреочното налягане при глаукома и очна хипертензия, включват простагландинови аналози, бета-адренергични рецепторни антагонисти, алфа-адренергични рецепторни агонисти, инхибитори на карбоанхидразата и парасимпатикомиметици. За много пациенти понижаването на вътреочното налягане, което се постига с простагландинови аналози, прилагани като монотерапия, е недостатъчно. Даже болни с очна хипертензия или ранна глаукома имат нужда от повече от едно лекарство, за да постигнат достатъчно ниско вътреочно налягане (5). Бримонидин е селективен алфа-2-адренергичен рецепторен агонист, който показва изключителна селективност за алфа2 пред алфа1-адренергичните рецептори. При локална апликация, той понижава вътреочното налягане след 1 час, като максималният ефект настъпва 2-3 часа след приложение (6). Бримонидин има двоен механизъм на понижаване на вътреочното налягане: - намалява продукцията на вътреочна течност - стимулира оттока на вътреочната течност през увеосклерални пътища Преобладаващият ефект на краткосрочното лечение с бримонидин е инхибиране на продукцията на вътреочна течност, докато преобладаващият ефект на хроничното лечение е стимулирането на оттока на вътреочната течност през увеосклералните пътища. Глаукомата е мултифакторна, прогресираща невропатия, която често пъти настъпва независимо от повишеното вътреочно налягане. Поради това, диагнозата на това заболяване все повече се основава не толкова на вътреочното налягане, колкото на увреждането на оптичния нерв и загубата на зрителното поле. Според съвременните представи, глаукомата представлява невродегенеративно заболяване, дължащо се на увеличена апоптоза на ганглийните клетки на ретината (7). Целта на невропротекцията е да забави или предотврати загиването на неврони и да поддържа тяхната физиологична функция. Тя е изследвана като терапевтичен подход при невродегенеративни заболявания включително инсулт, увреждане на гръбначния стълб, болест на Паркинсон, болест на Хънтигтън, амиотрофична латерална склероза и болест на Алцхаймер. Невропротективното лечение при глаукома може да няма ефект върху вътреочното налягане, но улеснява оцеляването на ганглийните клетки на ретината и техните аксони (нервни влакна), и може да бъде ефективно независимо от специфичната етиология на заболяването. Бримонидин 0.2%, прилаган два пъти дневно, понижава вътреочното налягане толкова добре или по-добре от тимолол при максимален ефект два часа след дозиране (8). Като съпътстваща терапия, бримонидин осигурява значително допълнително средно понижаване на вътреочното налягане, когато се прибавя към други очни хипотензивни лекарства, включително бета-блокери, инхибитори на карбоанхидразата и простагландинови аналози (9). Бримонидин има добър профил на ефективност и безопасност. За разлика от бета-адренергичните антагонисти, за неговото приложение няма кардиопулмонарни противопоказания - бримонидин може да се използва безопасно и ефективно при пациенти, при които бета-блокерите са противопоказани. В България бримонидин се предлага с търговското име Luxfen на фармацевтичната фирма Jelfa. Luxfen е лекарствен продукт, който от една страна понижава вътреочното налягане поради двойния си механизъм на действие, а от друга страна има и невропротективен ефект. Това го прави уникален в лечението на глаукомата. Допълнително предимство на този медикамент, е че не е противопоказан при пациенти със сърдечносъдови проблеми. Д-р. Дида Казакова, дм Университетска болница Лозенец, София Използвани източници: 1. Craven E., Walters T., Williams R. et al. Brimonidine and timolol fixed-combination therapy versus monotherapy: a 3-month randomized trial in patients with glaucoma or ocular hypertension. J Ocul Pharmacol Ther 2005, 21:337-48 2. Cantor L. Brimonidine in the treatment of glaucoma and ocular hypertension. Ther Clin Risk Manag. 2006, 2(4): 337–346 3. Galanopoulus A, Goldberg I. Clinical efficacy and neuroprotective effects of brimonidine in the management of glaucoma and ocular hypertension. Clinical Ophthalmology 2009, 3: 117-122 4. Donello J., Padillo E., Webster M. et al. Аlpha2-Adrenoceptor agonists inhibit vitreal glutamate and aspartate accumulation and preserve retinal function after transient ischemia. J Pharmacol Exp Ther. 2001, 296.216-23 5. Fechtner R., Realini T. Fixed combinations of topical glaucoma medications. Curr Opin Ophthalmol. 2004, 15:132-5 6. Kass M., Heuer D., Higginbotham E. et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002, 120:701-13 7. Weinreb R., Levin L. Is neuroprotection a viable therapy for glaucoma? Arch Ophthalmol. 1999, 117:1540-4 8. Aung T., Oen F., Wong H. et al. Randomised controlled trial comparing the effect of brimonidine and timolol on visual field loss after acute primary angle closure. Br J Ophthalmol. 2004, 88:88-94 9. Cantor L. The evolving pharmacotherapeutic profile of brimonidine, an alpha 2-adrenergic agonist, after four years of continuous use. Expert Opin Pharmacother. 2000,1;815-34