Антипсихотични медикаменти втора генерация при първи епизод на шизофрения?



01/02/2010
Антипсихотичните средства втора генерация не са задължително по-добър избор при първи епизод на шизофрения или шизофрениформно разстройство от конвенционалния невролептик haloperidol, показаха резултатите от проучването EUFEST (European First-Episode Schizophrenia Trial)*, публикувани в Lancet (1). Проведеното изследване е отворено, рандомизирано, контролирано, в което е прилагана всекидневна терапия с haloperidol или с едно от четирите антипсихотични средства втора генерация (amisulpride, olanzapine, quetiapine или ziprasidone)**. Въпреки че комплаянсът на пациентите е бил значително по-добър при лечение с антипсихотик втора генерация, не е имало разлика между терапевтичните групи по отношение на намаляване на симптомите – те са били редуцирани с около 60%. Въведени преди повече от 10 години в клиничната практика, антипсихотиците от втора генерация („атипични”) се смятат не само за по-ефективни от класическите („типични”) невролептици, но се свързват и с по-малко нежелани екстрапирамидални (моторни) странични действия като дистония и паркинсонизъм. Настоящото проучване е с продължителност 12 месеца, като в него са участвали 498 пациенти на възраст от 18 до 40 години (средно 26 години) от 50 клиники в 14 страни (13 европейски и Израел). Около 40% са били жени, което отговаря и на дела в общата популация с шизофрения. Пациентите са били с ранни стадии на психичната болест, поради което техният отговор към допамин-антагонистичния ефект на антипсихотичните средства*** (липса на експозиция преди това) може да се различава от този при случаите с хронична шизофрения, подчертава изследователският екип. При всички болни е била поставена диагноза шизофрения (53%), шизофрениформно (40%) или шизоафективно разстройство, съгласно приетата международна класификация. Изходните психопатологични характерстики са били оценени с помощта на скалата за позитивни и негативни симптоми (PANSS), наличие на депресия, качество на живот и сексуална дисфункция. Проследени са били и други параметри като тегло, ръст, кръвна глюкоза на гладно и ниво на серумен холестерол. Пациентите са били рандомизирани в една от пет групи в зависимост от прилаганото лечение: haloperidol (1-4 mg/ден), amisulpride (200-800 mg/ден), olanzapine (5-20 mg/ден), quetiapine (200-750 mg/ден) и ziprasidone (40-160 mg/ден). Случаи с позитивни симптоми за шизофрения с давност над две години или такива, при които са били прилагани невролептици за период от 6 седмици, са били изключени от участие в проучването. Използвана е била ниска доза на haloperidol, тъй като пациентите с първи епизод на шизофрения са склонни да отговарят на ниски дози на медикаментите, поясняват авторите. По-високите дози не увеличават антипсихотичния ефект, но повишат нежеланите моторни странични действия. Първичен краен резултат на оценка е била честота на преустановяване на лечението до края на първата година, дефинирано като прилагане на дози извън посочените по-горе, използване на други антипсихотични медикаменти или пълно преустановяване на лечението с подобни средства. След 12 месеца, броят на преустановилите лечението си пациенти е бил значително по-малък при лекуваните с антипсихотични медикаменти втора генерация - особено при получавалите olanzapine - в сравнение с групата на терапия с haloperidol. „Повече пациенти спазват дълготрайно терапията си с olanzapine в сравнение с haloperidol, което е важен извод“, коментират авторите. Въпреки това, намаляването на симптомите (оценени с PANSS - Positive and Negative Syndrome Scale) и честотата на хоспитализациите поради релапси не са се различавали значимо между двете групи. Средният общ изходен скор, определен с PANSS, от 88.5 точки е бил понижен до 35 точки, което показва намаление на симптомите с около 60% - отговор, който изследователският екип определя като „клинично значим.“ При повече пациенти от лекуваните с haloperidol са наблюдавани прояви на паркинсонизъм (ригидност и тремор). Haloperidol и ziprasidone са били свързани и с повишена честота на акатизия. „Haloperidol, дори в тази ниска доза, води до повече моторни странични ефекти в сравнение с някои атипипични невролептици, например olanzapine и quetiapine,“ заключават авторите. Повече болни от лекуваните с olanzapine са използвали антидепресанти в сравнение останалите изследвани медикаменти. При всички участници е установено значимо наддаване на тегло (най-много при olanzapine и най-малко при haloperidol и ziprasidone), но разликата между групите е незначима. Всичките посочени антипсихотични средства са довели до умерено подобряване на когнитивната функция при пациентите с първи епизод на шизофрения, показа анализ на данните от същото проучване, като няма разлика в това отношение между лечението с haloperidol и останалите четири медикамента. (2). Освен това, не е била установена значима връзка между степента на когнитивно подобрение и промените в скора PANSS (намалението на позитивните и негативните симптоми на шизофренията). При пациентите са били проведени поне три от пет неврокогнитивни тестове в началото и след шестмесечен период на лечение. Изходният среден композитен скор на участниците е бил 0.04. В края на проучването сборните скорове са били съответно: 0.36 за haloperidol, 0.46 за olanzapine, 0.50 за quetiapine, 0.35 за amisulpride и 0.44 ziprasidone (по-високата стойност показва по-голямо подобрение, но разликата между различните групи е незначима). При болните с шизофрения често (но не задължително) се наблюдават специфични типове на неврокогнитивни дефицити, като нарушенията във вербалната памет (разбирането на речта) и вниманието (бдителността) оказват най-голямо влияние върху всекидневните активности. (ДЯ) Ключови послания - Предишни проучвания на антипсихотични медикаменти втора генерация за лечение на шизофрения включват повече пациенти от мъжки пол, отколкото е реалният им дял в общата популация, и изключват болни с придружаващи състояния като психична зависимост от субстанции. Освен това, много от тези изследвания са с продължителност под два месеца и използваните дози на haloperidol (като референтен медикамент) са много високи. - В настоящото проучване, проведено при пациенти с първи психотичен епизод на шизофрения, haloperidol е свързан с по-висота честота на преустановяване на лечението в сравнение с антипсихотичните медикаменти втора генерация. Въпреки това, haloperidol като цяло има сходна терапевтична ефикасност за намаляване на тежестта на симптомите и подобряване на когнитивните отклонения. - Приложението на „атипичните” антипсихотични медикаменти може да бъде специфично показано при наличието на късна дискинезия, акатизия и псевдопаркинсонизъм (3). Трябва обаче да се отчита свързаният с тях метаболитен риск, наддаването на тегло и по-висока цена на терапията. * EUFEST = European First-Episode Schizophrenia Trial ** amisulpride (Solian, Sanofi-Aventis), olanzapine (Zyprexa, Eli Lilly), quetiapine (Seroquel, AstraZeneca) и ziprasidone (Geodon, Pfizer) *** всички антипсихотични средства блокират допаминовите (D2) рецептори, на което се дължи тяхната ефективност за намаляване на позитивните симптоми на шизофренията. Някои от „атипичните” антипсихотици (например risperidone, но не и amisulpride) блокират частично и серотониновите рецептори (5HT2A, 5HT1A). Това отхвърля хипотезата, че повлияването на серонинергичната невротрансмисия е причина за намаляване на негативните симптоми на шизофренията. Използвани източници: 1. Kahn R., Fleischhacker W., Boter H. et al., for EUFEST study group.Effectiveness of antipsychotic drugs in first-episode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomised clinical trial. Lancet 2008:371: 1085-1097 www.lancet.com 2. Davidson M., Galderisi S., Mark Weiser M. et al. Cognitive еffects of аntipsychotic аrugs in first-episode schizophrenia and schizophreniform disorder: A randomized, open-label clinical trial (EUFEST). Am J Psychiatry 2009;166:675-682 http://ajp.psychiatryonline.org 3. Rosenheck R. Pharmacotherapy of first-episode schizophrenia. Lancet 2008:371: 1048-1049