Приложение на сlopidogrel при остри коронарни синдроми



01/12/2009

Clopidogrel* е важна част от терапията на острите коронарни синдроми (ОКС) – NSTEMI, STEMI и PCI, тъй като намалява честотата на фатален изход, реинфаркт и неблагоприятни сърдечни събития (1).

NSTEMI (Миокарден инфаркт без ST елевация). Резултатите от рандомизираното проучването CURE доказаха ефективността на clopidogrel при пациенти с NSTEMI. Обхванати са 12 562 болни (лекувани предимно консервативно), които са били разделени в две групи: ацетилсалицилова киселина (ASA) плюс clopidogrel (300 mg натоварваща доза, последвана от 75 mg дневно) или плацебо.

Резултатите показват намаление на абсолютния риск по отношение на комплексната крайна цел (сърдечносъдова смърт, нефатален МИ и инсулт) в групата с ASA плюс clopidogrel (p<0.001). Предимствата на clopidogrel са отчетени и при болни, подложени в последствие на аортокоронарен бай-пас (CABG) или на перкутанна коронарна интервенция (PCI).

Въпреки че е регистрирано увеличение с 1% на абсолютния риск за значимо кървене при двойната антитромботична терапия, комбинацията ASA плюс clopidogrel се превърна в стандарт на лечение при NSTEMI (препоръка IA)**

STEMI (Миокарден инфаркт със ST елевация). Две ключови проучвания доказаха предимствата на clopidogrel за лечението на STEMI:

– CLARITY включва 3491 болни със STEMI в рамките на 12 часа след началото на стенокардната симптоматиката, на които е приложена натоварваща доза clopidogrel 300 mg, последвана от 75 mg дневно, или плацебо за период от 30 дни. Всички изследвани за получили ASA, heparin и фибринолитици, след което е извършена коронарна ангиография.

Резултатите показват, че приложението на clopidogrel e довело до подобрение на първичната комплексна крайна цел (фатален изход, МИ и реинфаркт) в сравнение с плацебо, без значима разлика в честотата на кървене между двете групи.

– COMMIT е рандомизирано клинично изследване, което включва 45 852 пациенти със STEMI в рамките на 24 часа след началото на исхемичната болка, които не са подложени на PCI. Болните са били разделени в две групи: clopidogrel 75 mg дневно или плацебо; на всички са приложени ASA и фибринолитик (когато е бил показан).

Резултатите показват, че на 28 ден в групата с clopidogrel е регистрирано намаление с 0.9% (р<0.002) на комплексната крайна цел (фатален изход, реинфаркт и инсулт) и намаление с 0.6% (0.03) на абсолютния риск за фатален изход, в сравнение с плацебо. Не са регистрирани значими или мозъчни кръвоизливи в активната група.

Въз основа на данните от CLARITY и COMMIT, clopidogrel бе включен като стандартна терапия при STEMI***.

PCI с имплантация на стент. Clopidogrel се препоръчва като стандартна антитромботична терапия след стентиране на коронарна артерия, тъй като намалява честотата на неблагоприятни сърдечни събития (сърдечносъдова смърт, МИ и таргетна съдова реваскуларизация до 30 ден). Проучвания , които установиха ползите от медикамента при подобна популация болни са CLASSICS и PCI-CURE (подгрупов анализ на CURE).

Риск за кървене. Монотерапията с clopidogrel има сходен риск за кръвоизливи като монотерапията с ASA, но съвместното им приложение увеличава този риск (повишение с 1% на вероятността за умерено и значимо кървене при комбинацията clopidogrel/ASA в сравнение с монотерапията с ASA). Няма значима разлика по отношение на честотата на интракраниални хеморагии между двете групи.

Двойната антитромботична терапия е свързана най-често с кървене от стомашно-чревния тракт, като рискът е по-висок при напреднала възраст, прием на нестероидни противовъзпалителни средства, анамнеза за предходно кървене от гастроинтестиналния тракт.

Оптимална дозировка на clopidogrel. Американските и европейските стандарти препоръчват натоварваща доза от clopidogrel 600 mg при пациенти, подложени на PCI (клас IC), и 300 mg при ОКС.

Резултатите от проучването ARMYDA-2 показаха, че натоварваща доза clopidogrel 600 mg при болни, подложени на PCI, е с предимства пред натоварващата доза от 300 mg за намаление на честотата на перипроцедурен МИ.

Неясни области. Все още не е ясно какви са предимствата на новите тиенопиридинови тромбоцитни антагонисти (като prasugrel) пред clopidogrel. Не е ясна и оптималната дозировка на clopidogrel при болни с диабет. (ИТ)

Изводи за клиничната практика:

– на всички пациенти с ОКС трябва да се приложи clopidogrel в натоварваща доза от 300 mg, последвана от поддържаща доза от 75 mg дневно

– пациенти, които не са подложени на PCI, трябва да получават clopidogrel за период от 9-12 месеца (при NSTEMI) и 14 дни (при STEMI)

– при имплантиране на метален стент (BMS) се добавя clopidogrel към ASA за период от поне един месец (ниво на доказателственост клас IA), а в оптималния вариант – за една година (ниво клас IB).

– при имплантиране на отделящ медикамент стент (DES), независимо от модела, се препоръчва двойна антитромботична терапия с ASA и clopidogrel за период от поне една година за предотвратяване на късната тромбоза на стента (клас IB); пациенти, които са алергични към ASA, не трябва да преустановяват приема на clopidogrel

– при обсъждане на продължителността на терапията с clopidogrel трябва да се има предвид и потенциалния риск за кървене

Препоръки за първичната помощ:

– при болни с ОКС и проведена PCI с имплантиране на коронарен стент е необходимо уточняването на вида на стента (BMS или DES) за определяне на оптималната продължителност на терапия с clopidogrel

– приемът на clopidogrel трябва да се преустанови пет дни преди планирана оперативна интервенция или зъбна екстракция; при скорошно имплантиране на DES е необходима консултация с кардиолог

– приемът на някои билкови продукти (като Ginkgo biloba) трябва да се прекрати, тъй като те имат антитромбоцитен ефект и увеличават риска за кървене

За допълнителна информация: В Медицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg) има над 100 публикации, свързани с антитромботична терапия

* сlopidogrel e медикамент от групата на тиенопиридините, който инхибира селективно и необратимо свързването на adenosine diphosphate (ADP) към тромбоцитните рецептори. Активирането на тромбоцитите играе ключова роля в патофизиологията на артериалната тромбоза и последващата миокардна исхемия. Инхибирането на свързването на ADP деактивира тромбоцитния GP IIb-IIIa комплекс, с което потиска тромбоцитната агрегация.

Clopidogrel е пролекарство, което се превръща в активна молекула в черния дроб. Той често се предписва в комбинация с aцетилсалицилова киселина (AСК), тъй като те действат синергично чрез потискането на различни рецептори.

** American College of Cardiology (ACC), American College of Chest Physicians (ACCP) и European Society of Cardiology (ESC) дават най-високия клас на препоръка (IA) за приложението на clopidogrel при NSTEMI

***ACC дава най-високата степен на препоръка (IA) за рутинното добавяне на clopidogel към ASA при STEMI. При пациенти на възраст <75 години е уместно прилагането натоварваща доза от 300 mg, въпреки че това показание е базирано на експертни становища

Използван източник:

1. Chua D., Ignaszewski A. Clopidogrel in acute coronary syndrome. BMJ 2009; 338: 998-1002 http://www.bmj.com