Периоперативна терапия при пациенти с диабет



01/12/2009

Диабет тип 2 засяга около 8% от населението в развитите страни, като 1/4 от пациентите не подозират за заболяването си до настъпването на някакво усложнение, което често е причина за диагностициране и на диабетната хипергликемия.

Увеличеният брой пациенти с диабет, подлагани на оперативно лечение, увеличава и риска за усложнения, което налага внимателна периоперативна оценка (1).

Данни от различни изследвания сочат, че около 25% от хората с диабет в даден момент от живота си се подлагат на някакъв вид хирургично лечение. Смъртността в тази група болни е около пет пъти по-висока отколкото при недиабетици.

Наличието на диабетна микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия и невропатия) и макроангиопатия (атеросклероза) увеличава директно риска за хирургични усложнения в резултат на инфекции и васкулопатии.

Инфекциите са причина за около 66% от следоперативните усложнения и за почти 25% от периоперативните случаи на фатален изход. Като основни патофизиологични механизми се сочат изменена функция на левкоцитите с нарушен хемотаксис и активност на фагоцитите.

Диабет тип 2 e независим предиктор за следоперативна миокардна исхемия. Стриктният гликемичен контрол е от особено значение за намаляване на честотата на голяма чест от усложненията при разнообразни оперативни интервенции. Въпреки това все още не са напълно ясни оптималните периоперативни стойности на кръвната глюкоза.

Проучване на Van den Berghe и сътр. показа сигнификантно намаление на смъртността при използване на продължителна инфузия с инсулин за поддържане на стойности на кръвната глюкоза от 4.4–6.1 mmol/l.

Сходни са и данните от други изследвания. Трябва обаче да се има предвид, че според резултати от по-нови проучвания, стриктният гликемичен контрол е свързан с повишена честота на тежка хипогликемия.

Използването на инсулинови аналози намалява риска за хипогликемия, но тяхната цена е по-висока. Според анализ на Cameron и Bennett, съотношението цена/ефективност на инсулиновите аналози, сравнени с конвенционалните инсулини за терапия на възрастни пациенти с диабет тип 1 или 2, зависи както от конкретния използван препарат, така и от типа диабет.

Авторите считат, че рутинното приложение на бързодействащи инсулинови аналози при диабет тип 1 е икономически изгодно, но рутинното приложение на инсулинови аналози (особено с продължително действие) при диабет тип 2 е по-спорно. Дългодействащите инсулинови аналози се свързват с намалена честота на хипогликемии – през нощта и сериозни епизоди през деня, особено при по-възрастните пациенти.

В търсене на оптимален баланс между предимствата по отношение на заболеваемостта и смъртността от една страна и избягването на риска за епизоди на тежка хипогликемия от друга – текущите стандарти за лечение препоръчват по-малко стриктен гликемичен контрол в рамките на 4.4-8.3 mmol/l.

Мета-анализ върху 15 клинични изследвания сочи, че хипергликемията увеличава едновременно болничната смъртност и честотата на сърдечна недостатъчност при хоспитализирани по повод на остър миокарден инфаркт, независимо от наличието на диабет тип 2, което показва, че диагнозата на диабет тип 2 не е толкова важна, колкото контролът на плазмената глюкозна концентрация.

Предоперативна оценка

Основни за предоперативната оценка са анамнезата и физикалният преглед. Като се има предвид, че около 25% от болните с диабет не подозират за заболяването си, може би е разумно въвеждането на скрининг за гликиран хемоглобин (HbA1c) на всички пациенти, на които предстои оперативно лечение.

Необходимо е да се уточнят и следните факти: продължителност на терапията, специфичен медикаментозен режим, данни за инсулинова резистентност или свръхчувствителност.

Анамнезата трябва да е фокусирана върху симптоми за сърдечно, бъбречно, неврологично и периферно съдово заболяване както и засягане на ретината. Тъй като сърдечната смъртност е 2-4 пъти по-висока при пациенти с диабет, е наложителен детайлен кардиологичен преглед.

При големи съдови операции трябва да се извършат неинвазивни кардиологични функционални тестове или коронарна ангиография.

Основни данни от анамнезата:

– данни за полиурия, полидипсия и замъглено зрение

– нутриционен статус, данни за физическа активност, телесно тегло, индекс на телесна маса

– терапия на заболяването, включваща медикаменти, диета и резултати от мониториране на кръвната глюкоза

– данни за предходни инфекции (на кожата, стъпалото, зъбите, пикочнополовата система)

– честота, тежест и етиология на острите усложнения (кетоацидоза, хипогликемия)

– симптоми и терапия на микро- и макросъдови усложнения (очни, бъбречни, сърдечни, гастроинтестинални, периферносъдови, мозъчносъдови, диабетно стъпало)

– рискови фактори за атеросклероза (тютюнопушене, хипертония, затлъстяване, дислипидемия, фамилна обремененост)

– друга медикаментозна терапия, която може да повлияе нивата на кръвната глюкоза (например кортикостероиди)

– фамилна обремененост за диабет или други ендокринни заболявания

Физикалният преглед трябва да включва оценка за ортостатична хипотония – потенциален белег на автономна невропатия. Фундоскопията може да послужи за оценка на риска за развитие на следоперативна слепота, особено при продължителни операции на гръбначния стълб в положение „по корем” или сърдечни операции с екстракорпорално кръвообращение.

Диабет тип 1 е свързан със скованост на ставите (темпоро-мандибуларна, атланто-оксипитална и др.) и намалена подвижност на цервикалните прешлени, което е значителен риск за трудна интубация по време на обща анестезия.

Необходимо e изследването на размера на щитовидната жлеза, тъй като около 15% от болните с диабет тип 1 имат и друго автоимунно заболяване (тироидит на Hashimoto или болест на Graves).

Основни данни от физикалния преглед:

– кръвно налягане (включително проба за ортостатизъм)

– фундоскопия

– оценка на дихателните пътища

– палпация на щитовидната жлеза

– оценка на сърдечния статус

– проверка за хепатомегалия

– неврологичен статус

Предоперативна подготовка

Поради разнообразния статус на пациентите, различните видове оперативни интервенции и планирането им в различни периоди от денонощието, липсва консенсус за оптимално периоперативно поведение.

Основна цел трябва да е намалението на рисковете за хипо- и хипергликемия. Задължителни са консултациите с ендокринолог или интернист за евентуално модифициране на терапия.

По принцип, в деня на операцията пациентите на перорална терапия не трябва да приемат антидиабетни медикаменти, поради риск за хипогликемия. Освен това, сулфонилурейните средства взаимодействат с исхемичното миокардно прекондициониране и поне на теория могат да увеличат вероятността за периоперативна миокардна исхемия и миокарден инфаркт.

Предоперативната терапия с metformin също трябва да се установи, поради риск за развитие на лактатна ацидоза. При тази група болни се прилага продължителна инфузия с бързодействащ инсулин за превенция на хипогликемията. Поддържането на инфузията може да продължи в зависимост от стойностите на кръвната глюкоза.

Метаболитен отговор по време на анестезия и оперативно лечение

Оперативната интервенция създава значителен стресов отговор, медииран от невроендокринната система чрез освобождаването на катехоламини, глюкагон и кортизол.

Този компенсаторен механизъм е нарушен при болни с диабет, поради относителния (при диабет тип 2) или абсолютен дефицит на инсулин (при диабет тип 1), което налага допълващи дози инсулин в периоперативния период.

При пациенти с диабет тип 1 се прилага интравенозна инсулинова терапия в зависимост от вида на оперативна интервенция, тъй като тази група болни са по-предразположени към органни увреждания, в сравнение с хората с диабет тип 2.

Дори пациенти, които не страдат от диабет, могат да изпаднат в състояние на периоперативна хипергликемия поради значителния стресов отговор. Редица рандомизирани клинични проучвания показаха, че контролът на кръвната глюкоза е от особено значение не само при случаи с диагностициран диабет.

Анестетиците могат да повлияят глюкозния метаболизъм чрез модулация на симпатиковия тонус. Данни от in vitro изследвания сочат, че инхалационните анестетици потискат секрецията на инсулин.

Относителният дефицит на инсулин често води до нарушена глюкозна регулация и последваща хипергликемия. Този дефицит е особено подчертан при болни с инсулинова резистентност, което увеличава риска за кетоацидоза.

Използването на регионална анестезия или периферни нервни блокове може да намали този ефект, макар че досега липсват данни този вид анестезия да подобрява следоперативната преживяемост при пациенти с диабет.

Цели на периоперативния гликемичен контрол

Целите на гликемичния контрол се определят в зависимост от вида оперативна интервенция, тежестта на подлежащото заболяване, избрания метод за постигане на гликемичен контрол, възрастта на пациентите и инсулиновата им чувствителност.

Aмериканската диабетна асоциация е изготвила препоръки за периоперативни прицелни стойности на кръвната глюкоза при хоспитализирани пациенти с диабет:

Повишените нива на HbA1c непосредствено преди операцията може да са маркер за повишен риск за следоперативни диабетни усложнения. В идеалния вариант, при планови операции – нивата на HbA1c трябва да са <6%.

Не е напълно ясно дали стриктният гликемичен контрол намалява допълнително честотата на усложненията. При всички случаи обаче това е за сметка на риска за епизоди на хипогликемия.

При някои специфични групи пациенти, като бременни жени или болни в напреднала възраст, може да се проведат по-задълбочени консултации за периоперативното поведение.

Методи за постигане на гликемичен контрол

Поради риска за редица периоперативни усложнения при болни с диабет е наложително стриктно мониториране за адекватен гликемичен контрол и намаляване на рисковете за хипогликемия.

Най-удобна в това отношения е продължителната инфузия на бързодействащ инсулин. Пациенти на терапия с перорални антидиабетни средства могат да я подновят след мониториране на кръвната глюкоза.

Допълнителната доза инсулин се определя от продължителността на операцията, вида хирургия и степента на нарушение на глюкозната регулация. При пациенти с диабет тип 1 се препоръчва те да се оперират първи през деня, тъй като това е свързано с минимално нарушение на режима на терапия.

В зависимост от продължителността и обема на оперативната интервенция, болните могат да приложат половината доза от дългодействащ инсулин като след това е необходим контрол на серумната глюкоза.

Периоперативни методи за постигане на гликемичен контрол

Необходимо е осигуряването на допълнителен венозен източник за инфузия на разтовор на инсулин в концентрация 1 U/ml. Стойностите на кръвната глюкоза трябва да се проверяват на 1-2 часа интра- и постоперативно.

Втори венозен източник може да се използва за инфузия на водно-солеви разтвори. Създадени са различни протоколи за скорост на инфузия на инсулин според стойностите на кръвната глюкоза, включително и компютърно-базирани модели.

Усложнения на диабета в периоперативния период

Периоперативната терапия с бета-блокери трябва да се обмисля при всички болни с диабет, подложени на средни и големи оперативни интервенции за намаляване на риска за следоперативна миокардна исхемия и инфаркт.

Разумно е изследване за ортостатична хипотония. При съмнение за гастропареза е уместно използването на прокинетични медикаменти преди началото на обща анестезия за намаляване на честотата на аспирация на стомашно съдържимо.

Асептичната техника е от особено значение за диабетно болните за намаляване на честотата на следоперативни инфекции. Важен е и температурния контрол, тъй като хипотермията води до периферна инсулинова резистентност, хипергликемия, забавено зарастване на рани и инфекции.

Доказано е, че хипотермията е свързана с по-висока честота на раневи инфекции след резекция на дебелото черво, краниотомия по повод клипсиране на мозъчна аневризма и сърдечни операции с екстракорпорално кръвообращение.

За точното определяне на количеството на инфузирани разтвори и избягване на периферната хипоперфузия, може да се наложи поставянето на централен венозен катетър, пулмонален катетър или мониториране с трансезофагеална ехокардиография (TEE).

Артериалният кръвно-газов анализ дава информация за рН, калий, натрий и кръвна глюкоза. Той трябва да се прилага при пациенти с диабет тип 1 поради риск за кетоацидоза по време на големи оперативни интервенции. (ИТ)

Използван източник:

1. Loh-Trivedi М., Rothenberg D. Perioperative management of the diabetic patient http://www.medscape.com