Нови европейски указания за артериална хипертония



01/12/2009
European Society of Hypertension (ESH) публикува през октомври актуализирани стандарти за лечение на артериална хипертония (АХ) (1). Основните промени 1. Роля на субклиничното органно увреждане за оценка на глобалния сърдечносъдов риск: - При АХ оценката на глобалния сърдечносъдов риск е от особена важност за решението за начало, интензитет и крайни цели на терапията. - Оценката на глобалния сърдечносъдов риск трябва да включва установяване на субклинично органно увреждане, което е често при АХ и е независим прогностичен фактор. - При болни с АХ, наличието на субклинично органно увреждане увеличава сърдечносъдовия риск. Сами по себе си данните за подобно органно увреждане не са достатъчни за поставянето на нормотензивни пациенти във високорискова категория, освен при множествено засягане на органи или метаболитен синдром. - Според указанията от 2007, съществуват различни показатели за оценка на тежестта на бъбречно, сърдечно или съдово засягане, чрез които да се определи глобалният сърдечносъдов риск. При болни с АХ се препоръчват: изследване за белтък в урината (включително тест за микроалбуминурия), скорост на гломерулна филтрация (ГФ) и ЕКГ поради предимствата на тези методи като ниска цена, лесно извършване и широко разпространение. - Субклиничното органно увреждане трябва да се проследява както при скрининг, така и по време на терапията. С прогностична стойност могат да се използват и други показатели, които обаче са скъпи, не са широко разпространени и са технически сложни. 2. Начална терапия - Въпреки ограничените данни, при АХ стадий I (140-159/90-99 mmHg) с нисък или умерен риск се препоръчва започването на медикаментозна терапия, след период на промени в начина на живот. Своевременна медикаментозна терапия трябва да се започне ако АХ стадий I е съпътстван с висок риск или при АХ стадий II или III. - При хора с високи нормални стойности на артериалното налягане (АН) - 130-139/85-89 mmHg, които нямат данни за диабет или предходни сърдечносъдови събития, наличните данни не показват предимства на медикаментозната терапия. - Започването на антихипертензивна медикаментозна терапия при болни с диабет и високи нормални стойности на АН засега не се подкрепя от проспективни изследвания. Счита се, че при тази група пациенти е уместно започването на лечение, ако са налице субклинични данни за органно увреждане и особено микроалбуминурия или протеинурия. - Провеждането на антихипертензивно лечение при хора с предходни сърдечносъдови събития, при липса на данни за АХ, е противоречиво и е обект на бъдещи проучвания. - По принцип, ранната антихипертензивна терапия преди настъпването на органно увреждане или на сърдечносъдово събитие е разумна, тъй като при високорискови болни с АХ дори и интензивната медикаментозна терапия понякога не е в състояние да намали сърдечносъдовия риск до умерени стойности. 3. Цели на антихипертензивната терапия - Съществуват достатъчно данни, въз основа на които се препоръчва намаление на систолното АН<140 mmHg и диастолното АН<90 mmHg при всички хипертоници, независимо от степента на риска. Засега не съществуват доказателства от рандомизирани клинични проучвания, че понижение на систолното АН<140 mmHg при хора над 80-годишна възраст е от полза. - Препоръките за намаление на систолното АН<130 mmHg при болни с диабет или с висок сърдечносъдов риск (предходни сърдечносъдови събития) може би е разумно, но не е подкрепено с доказателства от клинични изследвания. Досега няма рандомизирано клинично проучване, което да е доказало предимства на понижение на систолното АН<130 mmHg при болни с диабет, а данните от изследванията при пациенти с предходни сърдечносъдови събития са противоречиви. - Въпреки ограниченията и ниското ниво на доказателственост, наличните данни сочат намалена честота на сърдечносъдови събития при понижение на АН до 120/75 mmHg, макар че предимствата при тези ниски стойности са незначителни, особено при пациенти с напреднало атеросклероза. - Въз основа на наличната информация е уместно да се препоръча понижение на АН в границите до 130-139/80-85 mmHg (но не и <120/70 mmHg) при всички болни с АХ. 4. Избор на антихипертензивна терапия - Резултати от големи мета-анализи потвърдиха ефективността за намаляване на АН при АХ на петте основни класа антихипертензивни медикаменти: диуретици, АСЕ инхибитори (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим), CCB (блокери на калциевите канали), ARB (ангиотензин-рецепторни блокери) и бета-блокери (BB). - Общоприето е, че основните класове антихипертензивни медикаменти се различават по протективния им ефект както по отношение на глобалния сърдечносъдов риск, така и за специфични сърдечносъдови събития, като инсулт и миокарден инфаркт (МИ). Стандартите от 2007 потвърдиха, че диуретиците, ACE инхибиторите, CCB, ARB и бета-блокерите могат да се използват като начална антихипертензивна терапия и като поддържащо лечение. - Наличието на няколко класа антихипертензивни средства спомага за правилния избор на терапия, тъй като едни пациенти могат да се повлияят от един вид медикамент, а други – от друг, което няма как да се предвиди. Това увеличава шансовете за постигане на ефективен антихипертензивен контрол при голям процент болни. - Всеки клас антихипертензни средства има специфични предимства и противопоказания при специфични клинични ситуации. Изборът на конкретен медикамент трябва да се базира на наличните данни. Традиционното класифициране на антихипертензивните лекарствени средства като първа, втора и трета линия терапия има малка научна и практична основа. - Директните инхибитори на ренина са единствения нов клас антихипертензивни медикаменти, които навлязоха наскоро в клиничната практика. Няколко други групи преминават ранни фази на клинични изпитвания. От тях обещаващи са селективните антагонисти на ендотелиновите рецептори, които може би ще са ефективни при резистентна на комбинирана терапия АХ. 4. Комбинирана терапия - Все повече данни сочат, че при по-голямата част от пациентите с АХ, ефективен контрол на АН може да се постигне с комбинация от поне два медикамента. Добавянето на медикамент от друг клас към първоначално предписания трябва да се разглежда като препоръчителна стратегия. - Комбинирането на два антихипертензивни медикамента може да е от полза и при първоначална терапия, особено при хора с висок сърдечносъдов риск, при които особено важно постигането на бърз контрол на АН. В тези случаи се препоръчва използването на фиксирани дози в една таблетка, тъй като това улеснява терапията и увеличава комплаянса на пациентите. - Съществуват няколко комбинации от два медикамента с фиксирани дози в една таблетка, като към момента най-много данни има за съчетанието диуретик/АСЕ инхибитор, диуретик/ARB, диуретик/CCB, а от скоро – и за ACE инхибитор/CCB. - Въпреки че подобрява крайния изход, комбинацията бета-блокер/диуретик може да доведе до риск за диабет, поради което трябва да се избягва. Комбинацията ACE инхибитор/ARB има предимствата на двойна инхибиция на ренина, но увеличава честотата на нежелани странични ефекти. Евентуалните предимства при болни с нефропатия с протеинурия трябва да се докажат в бъдещи клинични проучвания. - При около 15-20% от хипертониците не може да се постигне адекватен контрол на АН с двойна комбинация медикаменти. Най-ефективната тройна комбинация в повечето случаи е блокер на ренин-ангиотензиновата система, CCB и диуретик. 5. Антихипертензивна терапия при възрастни пациенти - Резултати от големи мета-анализи потвърдиха, че антихипертензивната терапия е от особена полза при възрастни пациенти (>65 години). Изборът на медикаментозно лечение не трябва да се базира на възрастта на болните. Като начална и поддържаща терапия в тази възрастова група могат да се използват тиазидни диуретици, ACE инхибитори, CCB, ARB и бета-блокери. - За разлика от предходните стандарти, данните от проучването HYVET сочат, че антихипертензивната терапия е от полза и при хора >80 години. Поради това лечението трябва да се продължи и след 80-годишна възраст, като се започне с монотерапия и при нужда се включи втори медикамент. 6. Антихипертензивна терапия при диабет - При болни с диабет, антихипертензивна терапия трябва да се започне при АН >140/90 mmHg. Започването на лечение при високи нормални стойности на АН засега не се подкрепя от клиничните проучвания, но то трябва да се има предвид, особено ако е налице микроалбуминурия. - Препоръчителните прицелни стойности на АН при тази група болни е <130/80 mmHg, макар че те трудно се постигат при повечето пациенти. Резултати от мета-анализи сочат, че при пациентите с диабет всички основни класове антихипертензивни медикаменти имат протективен ефект срещу сърдечносъдови усложнения, което най-вероятно се дължи на намаление на стойностите на АН. - При диабет и АХ често се налага комбинирана терапия за постигане на прицелните стойности на АН. Уместно е включването на блокер на ренина или ангиотензина, поради доказан протективен ефект срещу развитието или прогресията на нефропатия. - Стриктният гликемичен контрол (HbA1c <6.5%) е ефективен за превенция на микросъдовите усложнения. Нови данни сочат, че комбинацията от ефективен гликемичен и антихипертензивен контрол има протективен ефект, особено по отношение на нефропатията. 7. Въпроси, които очакват отговор - Необходимо ли е предписването на антихипертензивна терапия при всички пациенти с АХ стадий I, дори когато глобалният сърдечносъдов риск е нисък или умерен? - Необходимо ли е предписването на антихипертензивна терапия при възрастни пациенти с АХ стадий I и дали цел на лечението при тази възрастова група трябва да са стойности на АН<140/90 mmHg? - Необходимо ли е започването на антихипертензивно лечение при диабетици или хора с предходни мозъчносъдови или сърдечносъдови заболявания, когато стойностите на АН са в границите на високи нормални и дали цел на терапията трябва да е постигане на стойности на АН<130/80 mmHg? - Какви са най-ниските безопасни стойности на АН при различни клинични състояния? Необходими са проучвания с по-малко интензивна терапия при болни с различно ниво на сърдечносъдов риск. - Възможно ли е промените в начина на живот, които водят до редукция на АН, да намаляват заболеваемостта и смъртността при АХ? Необходими са проучвания, които да използват междинни крайни точки (органно увреждане) при пациенти с високо нормално АН или АХ стадий I. (ИТ) Използван източник: 1. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document www.eshonline.org