Ефективност на антимикробните средства при бактериална вагиноза



01/12/2009

Антимикробните терапии при бактериална вагиноза (БВ) се различават по ефикасност и нежелани реакции, според системен обзор, публикуван в списание Cochrane Database of Systematic Reviews (1).

Clindamycin, пероралната форма на metronidazole, оралните и вагинални таблетки с lactobacillus са ефективни за лечение на БВ за разлика от сулфонамидните кремове или промивките с водороден пероксид.

Критериите за включване в обзора са били рандомизирани проучвания, в които са сравнени най-малко две антимикробни средства или ефективността на антимикробните средства спрямо плацебо или липса на лечение при небременни жени с БВ. Анализирани са резултатите от 24 проучвания, с участието на 4422 пациентки. В 7 от проучванията са порведени анализи „намерение за лечение”.

Лечението с сlindamycin е бил свързано с най-ниска степен на неуспех в сравнение с плацебо (относителен риск – RR 0.25).

Независимо от приложените режими, clindamycin и metronidazole са имали сходни степени на неуспех при 2-седмично и 4-седмично проследяване (RR 1.01).

Терапията с сlindamycin води до по-ниска честота на нежелани странични действия (RR 0.75) в сравнение с metronidazole, особено по отношение на оплаквания като метален вкус (RR 0.08), гадене и повръщане (RR 0.23). Лечението с metronidazole има по-ниска цена.

В сравнение с монотерапията с перорален metronidazole, следните режими са по-ефективни: вагинално приложение на lactobacillus под формата на желатинови таблетки (RR 0.20) или перорален прием на лактобацили в комбинация с metronidazole (RR 0.33).

Clindamycin е показал по-ниска степен клиничен неуспех в сравнение с тройните сулфонамидни кремове (RR 0.46). В сравнение с единичната доза от 2 g metronidazole, промивките с водороден пероксид са имали по-висока степен на клиничен неуспех (RR 1.75) и на нежелани странични действия (RR 2.33).

БВ е синергистична полимикробна инфекция, при която възниква промяна във вагиналната флора – редуциране на Дьодерлайновите бацили, в частност на тези, продуциращи водороден пероксид и значително увеличение (от 100 до 1000 пъти) на коменсалните вагинални анаероби – Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Prevotella spp., Gramm (+) анаеробни коки, Mycоplasma hominis и Ureaplasma urealiticum.

С помощта на молекулярно-диагностични методи наскоро бе открит и нов патогенен микроорганизъм, взимащ участие в този процес – Atopobium vaginalis.

Доказани рискови фактори за развитие на БВ сред жени на възраст 18-70 години са (2): по-голям брой сексуални партньори в рамките на месеца, предшестващ развитието на заболяването (но не и по-големият брой сексуални контакти), употреба на вагинални душове – увеличава средно два пъти риска за възникване на БВ, носенето на тесни джинси/панталони – 1.5 пъти по-голям риск за появата на симптоми на БВ, скорошна употреба на антибиотици, понижена естрогенова продукция в организма, наличие на вътрематочни контрацептивни устройства (песари).

Ключова роля за изясняване на патогенезата на БВ играе изучаването на особеностите на вагиналния имунитет.

Особености на БВ:

– микроскопското изследване на вагиналния секрет демонстрира липса на увеличен брой неутрофили в полето (за разлика от находката при инфекциозните вагинити)

– налице са повишени вагинални нива на IL-1 beta, но последващо логично задвижване на каскадата на възпалителнието липсва поради инхибирането й от активираните микробни хидролитични ензими

– промененият биохимизъм на влагалището определя понижени нива на IL-8, което отчасти обяснява дефицита на неутрофили

– установено е наличието на специфични имуноглобулини от клас IgA, насочени срещу хемолизина, продуциран от Gardnerella vaginalis (anti-GvIgA), които играят протективна роля срещу развитието на усложнения, в резултат на анаеробната колонизация по време на бременност.

Основната клинична проява на заболяването е появата на генитален флуор с неприятна миризма, която се засилва обикновено след полов контакт, тъй като при еякулация семенната течност алкализира киселинната среда на влагалището и води до активиране на ензимите, разграждащи белтъците до летливи амини с неприятен аромат. Вагиналното съдържимо е сивкаво и хомогенно (рядко с единични мехурчета) и покрива като филм влагалищните стени.

Нелекувана и протрахирано протичащата във времето БВ се асоциира с развитието на редица усложнения: цервицити, ендометрити, салпингити, тазова възпалителна болест, постоперативни инфекции, усложнения на бремеността – хориоамниоити и преждевременни раждания в резултат на по-ранно разкъсване на околоплодните ципи.

Основни принципи на лечение на БВ:

– антибиотиците са първо средство на избор – най-често се провежда терапия с clindamycin (перорално за седем дни или под формата на вагинални глобули/2% вагинален крем за същия период от време) или metronidazole (перорално или локално приложен за седем дни)

– заболяването често рецидивира, което обуславя търсенето на нови подходи за трайна ерадикация на патогенната компонента

– асимптомната анаеробна вагинална колонизация не изисква лечение, тъй като БВ не е полово предавана болест в пълния смисъл на думата, не се налага лечение на сексуалния партньор, макар че има съобщения за добро повлияване при жени с рецидивираща БВ след антимикробна терапия при техните партньори

– БВ по време на бременност изисква задължително лечение, с оглед предотвратяване на инфекциозни усложнения. (КП)

Използвани източници:

1. Oduyebo O., Anorlu R., Ogunsola F. The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. July 2009 http://www.cochrane.org

2. Marrazzo J. Evolving issues in understanding and treating bacteriavaginosis. Expert Review of Anti-infective Therapy 2004, 6: 913-922 http://www.future-drugs.com