Бременност и сърце



01/12/2009
Тъй като бременността е свързана с рязка промяна в кардиоваскуларния статус, редица патологични изменения при нея трябва стриктно да се проследяват, с цел избор на най-удачна терапия, според обзорна статия, публикувана в списание Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain (1). По-голямата част от бременните жени с летален изход в отделенията по интензивна терапия и реанимация не са стратифицирани като рискова категория преди раждането. Заболяванията могат да не се диагностицират преди забременяването, като изявата им настъпва често след 20-та гестационна седмица, непосредствено преди раждането или след него. Това се среща предимно при жени без пренатален контрол. Необходимо е добро познаване на физиологичните промени, настъпващи в кардиоваскуларната система на жените, за да се отдиференцира норма от патология. Периферната вазодилатация, водеща до намаляване на системната съдова резистентност, е първата промяна при бременност и се индуцира от прогестерона. В резултат на това сърдечният дебит се увеличава с 20% през осма гестационна седмица до 40-50% през 20-28 гестационна седмица. Това се постига основно чрез увеличаване на ударния обем (нарастване на теледиастолния обем, левокамерната мускулна маса и контрактилитет) и на сърдечната честота. Раждането води до нарастване на сърдечния дебит с още 15% през първия му период и с 50% през втория период, резултат от автотрансфузия на 300-500 ml кръв обратно в системната циркулация след маточната контракция и симпатикусовата стимулация поради болката и стреса. Сърдечният дебит нараства непосредствено след раждането поради автотрансфузия от утеринните контракции и освобождаване от аортокавалната компресия. Бременните с най-малка възможност за увеличаване на сърдечния дебит са с най-висок риск за сърдечносъдова декомпенсация, тъй като при тях към 28 г. с. се постига еквивалентен на този преди раждане сърдечен дебит. Ако все пак се толерират тези промени, рискът остава и е отново висок преди раждане или непосредствено след него. Посочените изменения - в комбинация с редукция на колоидо-осмотичното налягане - правят бременните по-податливи към развитието на белодробен оток по време на раждане или постапартално. Рискът се увеличава при екстремни вливания (нараства преднатоварването) или при прееклампсия. Всяка бременна жена със сърдечно заболяване (вродено или придобито) подлежи на медицински контрол от мултидисциплинарен екип, включващ различни специалисти: кардиолог, акушер-гинеколог, анестезиолог, неонатолог. По този начин може да се даде максимално добра експертна оценка на състоянието и да се осъществи по-нататъшно стриктно проследяване. Основните цели са: оптимизиране на състоянието на бременната (например терапия с бета-блокери, тромбопрофилактика или лечение с пулмонални артериални вазодилататори); мониториране на влошаването на състоянието; минимализиране на натоварването на кардиоваскуларната система преди и непосредствено след раждане. Жените със сърдечна недостатъчност могат да се лекуват безопасно с диуретици, дигоксин, хидралазин и нитрати с цел отбременяване на лявата камера. Паралелно е необходимо проследяване на състоянието на плода след съответната медикаментозна терапия на майката. Раждането по естествен път се предпочита при повечето жени, освен ако няма акушерски противопоказания за това или компрометиране на кардиоваскуларния статус, налагащо преждевременно прекъсване на бременността. Поради тази причина процентът на оперативно израждане (чрез цезарово сечение) в тази кохорта е висок. Регионалната анестезия при раждане обикновено се препоръчва, защото намалява увеличаването на сърдечни дебит и кислородните нужди на миокарда, основно редуцирайки болката и стреса. Индукция на раждането се препоръчва и при антикоагулантна терапия. Прилага се обща или регионална анестезия (спинална, епидурална или комбинирана спинално-епидурална), без някоя от тези техники да се отличава с предимство пред останалите. Ако е необходимо прилагането на окситоцин след раждането, то трябва да става чрез инфузия след първоначален болус, като се вземат предвид страничните му действия върху сърдечносъдовия статус – вазодилатация, задръжка на течности и тахикардия. Ergometrin трябва да се избягва при изразена кардиална патология, тъй като води до вазоконстрикция и хипертензия, увеличавайки риска за миокарден инфаркт или белодробен едем. В постпарталния период е необходимо строго проследяване на състоянието на сърдечносъдовата система за оптималното й възстановяване. Понякога се налага двуседмичен болничен престой при кардиологично компрометирани болни, поради опасност от инфекциозни усложнения или поява на перипартална кардиомиопатия, възникваща един месец преди или пет месеца след раждане. Миокардният инфаркт е водеща причина за смъртност, като рисковите фактори при жени включват затлъстяване, напреднала възраст с мултипаритет, тютюнопушене, захарен диабет, придружаваща артериална хипертония, положителна фамилна анамнеза. Хипердиагностиката е от полза, тъй като при бременни трябва да се предприемат съответните интервенции при съмнение за остър коронарен синдром (ангиография и стентиране или тромболиза). Терапия на избор при бременните с остър миокарден инфаркт е перкутанната коронарна интервенция. Тромболизата по време на раждане носи значим риск за хеморагия и преценката за извършването й трябва да бъде индивидуална Въпреки че най-често се среща при синдром на Marfan, аортната дисекация може да се наблюдава при бременни, напълно здрави преди това. Рискът се счита за най-висок към края на термина или след непосредствено след раждане, особено при предхождаща систолна артериална хипертония. По данни от проучването CHEMACH, акцентирането върху лечението на диастолната артериална хипертония води до неуспех в терапията на систолната АХ и до висок процент на аортна дисекация при бременни. При около една трета от тези случаи се касае за недиагностициран синдром на Marfan. Ако диаметърът на аортния корен при жени със синдром на Marfan е по-голям от 4-4.5 cm, рискът за аортна дисекация е голям и трябва да се извърши реконструкция на аортния корен преди бременност. Тъй като е доказано, че намаляват степента на прогресиране на дилатацията на аортния корен, бета-блокерите трябва да бъдат включени като терапия при тези болни. Мониторирането по време на бремнност включва трансторакална ехокаридография на 4-8 седмици, за да се проследяват размерите на аортния корен. Времето за раждане трябва да се определи от промените в размерите на аортния корен и въздействието на други рискови фактори. Диференциалната диагноза включва белодробна тромбемболия, пневмония, пневмоторакс, миокардна исхемия, перикардит и мускулноскелетни болки. Наличието на остра гръдна болка винаги трябва да бъде анализирано внимателно и да се проведе компютърна томография или трансезофагеална ехокардиография, която да изключи или не аортната дисекация. Клапното заболяване, носещо най-голям риск по време на бременност, е митралната стеноза. Бременните с това състояние трябва да се лекуват в специализирани центрове, като най-големият риск, свързан с клапната лезия, е белодробен оток при раждане, резултат от увеличаване на сърдечния дебит. Той е особено висок, ако настъпи и прееклампсия (повишен пулмо-капилярен пермеабилитет). Пациентките с тежка митрална стеноза и увеличено ляво предсърдие трябва да се лекуват с бета-блокери и хепарин по време на бременността за превенция на предсърдното мъждене. Необходима е ранна хоспитализация и ако се планува нормално раждане - се препоръчва инвазивно мониториране на артериалното налягане, преди бавно и внимателно въвеждане на епидуралната анестезия (5 ml болуси 0.1% bupivacaine и fentanyl 2 ml). При митрална стеноза останалите видове анестезия също могат да се прилагат. Лечението на други клапни заболявания при бременност се диктува от тежестта на състоянието и от броя на засегнатите клапи. Аортната и митралната регургитации са добре толерирани, освен ако няма значима левокамерна дисфункция (редукцията на системното съдово съпротивление се асоциира с намаляване на регургитационния поток). Основният принцип при анестезия на бременна с аортна стеноза е избягване на внезапното спадане на системното съдово съпротивление, независимо от използването на регионална или обща анестезия. Антикоагулацията с warfarin при бременни с метални клапни протези остава най-добрата профилактика срещу тромбозирането им, но носи висок риск за фетална тератогенност и аборт. От друга страна, нискомолекулните хепарини се считат за по-безопасни, но свързани с опасност за тромбоза на протезата. Затова вземането на решение за антикоагулация става след разговор с майката. Перкутанните коронарни интервенции при клапните заболявания обикновено са успешни, но балонната дилатация на аортна стеноза е с недоказани ползи при бременни. Към хирургично лечение се прибягва единствено при неуспех на консервативната терапия или невъзможност за катетър-базирана интервенция. (ОИ) Използван източник: 1. Burt C., Durbridge J., Management of cardiac disease in pregnancy. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain. 2009; 9: 44-47 www.ceaccp.oxfordjournals.org