Бисфосфонатите – задължителен компонент в терапията на мултипления миелом



01/12/2009

Бисфосфонатите могат да профилактират появата и да намаляват прогресията на остеолитичните промени при пациенти с мултиплен меланом, което налага те да бъдат включени в терапията на заболяването, според ревизираните указания на European Myeloma Network, публикувани в списание Annals of Oncology (1).

Честотата на мултипления миелом (ММ) в Европа достига 5.7 на 100 000 души, като основни рискови фактори се явяват мъжкият пол и възрастта (средна възраст при диагностициране на заболяването 65 години). Преживяемостта на петата година след диагностициране на заболяването достига 28%.

При над 90% от болните се установяват остеолитични изменения, които водят до болки в костите, патологични фрактури, налагащи хирургична и/или лъчетерапия, компресия на прешлени и хиперкалциемия. Посочените усложнения намаляват преживяемостта, ограничават двигателната активност на пациентите и влошават качеството им на живот.

Според ревизираните указания на European Myeloma Network, бисфосфонатите са показани за лечение на пациенти с миелом и остеолитични промени или остеопороза/остеопения. Те не трябва да се използват рутинно и не са подходящи при асимптомен миелом.

Бисфосфонатите са задължителна част от терапията на пациентите с миеломна болест и установени остеолитини промени и/или патологични фрактури. Пероралният прием на бисфосфонати изисква необходимите профилактични мерки за намаляване на гастроинтестиналните усложнения.

Експертна група, ръководена от д-р Evangelos Terpos от University of Athens School of Medicine в Гърция, е разработила своите препоръки след анализ на резултатите от седем големи плацебо-контролирани проучвания и от две клинични изпитвания с pamidronate. Използвани са данни и от наблюдателни изследвания и обзори, публикувани до момента.

Според указанията на European Myeloma Network:

– Всички болни с миеломна болест, нуждаещи се от химиотерапия, трябва да приемат бисфосфонати

– Острите нежелани лекарствени действия са преходни и не трябва да бъдат причина за прекъсване на лечението. Те могат да бъдат купирани с аналгетици

– За преодоляване на електролитния дисбаланс, е необходим адекватен прием на калций и витамин Д

– При пациенти с бъбречна недостатъчност трябва да се мониторират нивата на креатинина, електролитите и албуминурията. В подобни случаи бисфосфонатите трябва да се прилагат в продължителни венозни инфузии в по-ниски дози

– С изключение на клиничните изпитвания, в практиката не се налага проследяване на костните маркери с цел оптимизиране на терапията или предсказване на риска за фрактури

– Терапията с бисфосфонати трябва да се започне при установяване на тежка остеопения/остеопороза

– Бисфосфонатите не трябва да се прилагат при болни с моноклонална гамопатия или при асимптомен миелом

Рядко, но тежко усложнение на венозното приложение на бисфосфонатите е остеонекрозата на челюстта, която обикновено настъпва след зъбни процедури. Ето защо, експертите препоръчват преди започване на лечение с бисфосфонати да се проведе профилактичен преглед при стоматолог с цел идентифициране на нарушения, които изискват хирургична интервенция.

По време на терапията с бисфосфонати, по-леките отклонения в зъбния статус трябва да бъдат коригирани на по-късен етап. При спешни състояния, трябва да се опита консервативно лечение и инвазивните манипулации да бъдат сведени до минимум. Ако все пак засягането на челюстта изисква хирургична намеса, приложението на бисфосфонати трябва да бъде отложено за след разрешаване на стоматологичния проблем.

Клинична ефективност

Клиничната ефективност на бисфосфонатите корелира с тяхната in vitro активност, която намалява в следния ред:

– zoledronic acid (Aclasta, Zometa) на Novartis

– ibandronate (Bonviva) на Roche

– risedronate (Actonel) на Sanofi-Aventis

– alendronate (Fosamax) на MSD, Lindron на KRKA, Tevanate на Teva

– pamidronate (Aredia) на Novartis

– clodronate (Bonefos) на Bayer Shering

Бисфосфонатите намаляват интензивността и продължителността на болковия синдром, понижават честотата на фрактурите, подобряват качеството на живот и преживяемостта на болните с мултиплен миелом.

Най-значим ефект по отношение на болковия синдром в резултат на костните лезии имат венозно приложените zoledronic acid и pamidronate, както и пероралният clodronate. За постигане на максимален ефект те трябва да се комбинират с аналгетици.

Венозните инфузии със zoledronic acid и pamidronate са подходящи при пациенти, които не съдействат активно по време на лечението, като zoledronic acid, поради краткотрайността на инфузията (средно 15 минути), често се явява по-предпочитан медикамент пред pamidronate (прдължителност на инфузията средно два-четири часа).

Оралните бисфосфонати са подходящи за болни, които не могат често да бъдат хоспитализирани.

Дозата на zoledronic acid и clodronate трябва да бъде редуцирана при нарушена бъбречна функция, като едновременно с това трябва да бъде удължена продължителността на инфузиите. При креатининов клирънс под 30 ml/min, zoledronic acid и pamidronate не трябва да се прилагат.

Счита се, че когато се комбинират със стандартната химиотерапия, zoledronic acid и pamidronate упражняват синергичен антитуморен ефект.

Добавката от калций и витамин Д3 в дневни дози, съответно 600 mg и 400 IU, намаляват риска за хипокалциемия. Бъбречната функция трябва да се мониторира преди всяка венозна инфузия. Най-щадящ профил на безопасност по отношение на бъбреците има ibadronate.

Рискът за развитие на остеонекроза на челюстта нараства с увеличаване на активността на прилаганите бисфосфонати, нарушения зъбен статус и с продължителността на лечението (15% при четиригодишна продължителност на терапията). Оптималният срок на лечение е две години. Терапията може да бъде възобновена при рецидив на заболяването с наличие на остеолитични лезии или остеопения.

Не е необходимо изследване на костните маркери за оценка на ефективността на лечението. Рентгенографията остава стандарт за идентифициране на костните промени при миелом, като подходяща изобразителна техника се явява МРИ (MRI). (КД)

Изводи за клиничната практика:

– Според настоящите указания, бисфосфонатите са показани за лечение на пациенти с миелом и остеолитични промени или остеопороза/остеопения

– Те не трябва да се използват рутинно и не са подходящи при асимптомен миелом

– Венозните бисфосфонати са по-подходяща терапевтична алтернатива, като максималният срок на лечение не трябва да надхвърля две години

Използван източник:

1. Тerpos E., Sezer O., Croucher P. et al. The use of bisphosphonates in multiple myeloma: recommendations of an expert panel on behalf of the European Myeloma Network. Ann Oncol 2009; 20: 1303-1317 http://annoncol.oxfordjurnals.org