2009 H1N1 грипна пандемия – основни факти



01/12/2009

Инфекцията с H1N1 продължава диспропорционално да поразява основно деца и млади хора. Не се наблюдава нарастване на вирулентността на H1N1, резистентността на вируса към противовирусните медикаменти е незначителна, а мутациите са минимални.

Около 12% от болните са без фебрилитет, но по.често се срещат диария и повръщане. Смъртността при грип А 2009 H1N1 е 0.4% спрямо 0.1% при сезонния грип.

До 22 октомври 2009 СЗО съобщава за 375 000 потвърдени случаи и 4500 смъртни случи на грип А 2009 H1N1. Вирусът се е разпространил повсеместно за период от шест седмици.

H1N1 представлява генетична комбинация от грипни щамове от свине (с европейски и азиатски произход), птичи и човешки грипни щамове. Той не е генетично идентичен с грипните H1N1 вируси, циркулиращи след 1957.

В сравнение със сезонния грип, H1N1 се размножава в белия дроб по-бързо и по-ефективно, като предизвиква по-тежки и нетипични поражения, водещи често и до летален изход.

Докато при сезонния грип над 90% от смъртните случаи са при възрастни хора, при пандемичния грип почти 90% от леталните изходи са при хора под 65 години, като почти една четвърт от тях са при млади хора под 25 години.

От тежките форми на инфекция с H1N1, налагащи болнично лечение, 53% са при млади хора под 25 години и само 7% при възрастни хора.

Инкубационният период за развитието на пандемичен грип е средно един до четири дни, но може да достигне и една седмица.

Клиничните симптоми са добре известни и включват внезапно възникнал висок фебрилитет, главоболие, силна отпадналост, суха кашлица,болки в гърлото, хрема, миалгии и коремни болки (последните два симптома се срещат по-често при деца).

Основна разлика със сезонния грип е по-високата честота на гастроинтестинални симптоми като гадене, повръщане и диария. Освен това, голяма част от случаите се характеризират с липса на фебрилитет.

Експертите различават две категории заболявания:

– Грипоподобните заболявания (influenza-like illness – ILI) са тези, при които е налице висок фебрилитет (температура над 37.8С), суха кашлица и болки в гърлото и липсват доказателства за друга инфекция

– Острото респираторно заболяване (acute respiratory illness – ARI) се дефинира като наличие на поне два от следните симптоми – фебрилитет, кашлица, хрема и болки в гърлото

В условията на настоящата грипна А H1N1 пандeмия, 95% от вирусологично доказаните случаи в New York City, отговарят на условията за поставяне на диагноза ILI.

Значима част от болните имат дискретно изразени симптоми. Важен факт е, че при някои млади здрави възрастни (със или без съпътстващо хронично заболяване) инфекцията протича изключително тежко и води до сериозни усложнения като респираторен дистрес синдром.

В проучване сред учениците от New York City High School (средна възраст 15 години) вирусологично потвърдените случаи съобщават за наличие на следните симптоми: кашлица (98%), фебрилитет (96%), отпадналост (89%), главоболие (82%), болки в гърлото (82%), коремни болки (50%), диария (48%), диспнея (48%) и артралгии (46%).

Случаите на инфекция с H1N1 могат да се определят като:

– Сигурни: Болни с ILI и вирусологично потвърждаване на инфекцията чрез RT-PCR тестове или използване на вирусни култури

– Вероятни: ILI и положителни тестове за грип А инфекция, но отрицателни за човешки H1 и Н3 при RT-PCR изследване

– Възможни: Здрави възрастни над 65 години, хоспитализирани по повод на ILI; епидемиологична връзка с потвърден или вероятен случай; ILI при пътуване в район или страна със сигурни или вероятни случаи на грип А H1N1 инфекция

Усложненията при H1N1 грипната инфекция включват:

– Рецидив на съпътстващо хронично заболяване

– Инфекции на горните дихателни пътища като отит и синуит

– Бронхит, астма (включително и астматичен статус), изостряне на хроничния бронхит

– Други – кардиологични (миокардит, перикардит), миозит, рабдомиолиза, нарушения на ЦНС (енцефалит, гърчове), токсичен шок синдром, вторична бактериална пневмония

В изследване, обхванало 77 смъртни случая, при 22 (29%) са доказани вторични бактериални инфекции. Основните патогени са Streptococcus pneumoniae (10), Staphylococcus aureus (7), Streptococcus pyogenes (6), Streptococcus mitis (2) и Haemophilus influenzae (1). При четирима от починалите е установен повече от един бактериален причинител.

Авторите подчертават, че грипната инфекция предразполага към развитие на вторични бактериални усложнения и напомнят, че значима част от смъртните случаи по време на грипната пандемия през 1918-1919 година са били в резултат на бактериални коинфекции.

През юни 2009, екип от University of Michigan, САЩ, съобщи за появата на тежки дихателни нарушения при 10 болни с грип А H1N1 (средна възраст 49 години). Всички са били с инфилтративна пневмония, доказана рентгенологично.

При четирима, с компютърна томография, е установен белодробен емболизъм. Лабораторните изследвания показват левкоцитоза при пет пациента, високи нива на АST (41-109 IU/L) при всички и повишени стойности на СРК при шестима. При нито един болен не е потвърден ДИК синдром.

Основен рисков фактор при заболелите е билa високата степен на затлъстяване ( BMI>40 kg/m2 при повечето от случаите). При всички пациенти се е наложило включването на апаратна вентилация (средни стойности на налягането в дихателните пътища 32-55 cm Н2О). Двама са изисквали вено-венозна екстракорпорална мембранна оксигенация (extracorporeal membrane oxygenation – ЕСМО), при шестима е проведена диализа.

От посочените случаи, трима са починали, един е останал на ЕСМО, един – на апартана вентилация, петима са върнати в регионални болници за доизлекуване.

В САЩ средната възраст на вирусологично потвърдените случаи е 12 години, на хоспитализираните болни – 20 години, на смъртните случаи – 37 години.

Необичайното възрастово разпределение на новия грипен вирус А H1N1 може да се обясни с факта, че хората в напреднала възраст имат изработени антитела срещу причинителя на настоящата грипна пандемия поради контакта си с грипния вирус от пандемията през 1918.

Грипни H1N1 щамове циркулират до 1957, което предполага, че всички родени преди тази година са били изложени на грипните антигени. Грипни H1N1 щамове, антигенно сходни с тези от предходните пандемии, се появяват отново през 1977, но до момента липсват достатъчно доказателства, че контактът с тях осигурява протекция срещу новия H1N1 2009 грипен вирус.

За настоящия 2009-2010 грипен сезон на територията на САЩ са регистрирани 74 смъртни случая при деца. В предходните сезони (2006-2007, 2007-2008 и 2008-2009) смъртните случаи са съответно 117, 88 и 78.

Между май и октомври 2009 са били изследвани 76 500 проби от пациенти на болнично лечение. Половината (53%) са били от заболели на възраст до 25 години, само 7% са били от възрастни над 65 години.

През септември 2009 е регистрирана тенденция за рязко нарастване на заболеваемостта сред ученици, както и във възрастовата група 50-64 години и при децата под пет години. Тези данни показват промените в епидемиологичната обстановка, както и необходимостта от имунизации, особено в детската популация.

Рискови фактори за тежко протичане на грипната инфекция

Бременност: В настоящата пандемия, в САЩ са регистрирани 100 случая на бременни жени, заболели от новия грипен А H1N1 вирус, наложили хоспитализация в интензивно отделение. От тях, 28 бременни (28%) са починали.

В обзор, включващ 34 потвърдени случаи на грипна инфекция при бременни, 11 са били хоспитализирани, от които шест са починали (17.6%). Всички смъртни случаи са били при здрави бременни, без съпътстващо хронично заболяване, които са развили пневмония с последваща дихателна недостатъчност, изискваща апаратна вентилация. Нито едно от петте родени деца не е било с клиника на грипна инфекция.

Обезитет: Средно 30-35% от приетите за болнично лечение са били със затлъстяване (BMI>30) и екстремно затлъстяване (BMI>40). Важен факт е, че значителна част от пациентите с обезитет имат и друго хронично заболяване.

В проучване на СDC* върху 272 случая, хоспитализрани в периода 1 май-9 юни 2009, авторите правят следните важни изводи:

– Възрастово разпределение: Средна възраст 21 години, само 5% от болните са били на възраст над 65 години

– Клиника: В 39% от случаите пациентите съобщават за повръщане и диария

– Хронични заболявания: Астма (28%), имуносупресивни състояния (15%), бременност (7%), екстремно затлъстяване (26%)

– Лабораторни изследвания: Рентгенологично доказана пневмония (40%), от които 60% с инфилтративна пневмония, анемия (37%), левкопения (20%), бактериемия (1%)

– Лечение в интензивни отделения – 25%

– Смъртност: Общо 7%, всички починали са били на апаратна вентилация, средна възраст на починалите 26 години, среден период на заболяването 15 дни, наличие на хронично заболяване в 68% от случаите

– Терапия: Противовирусни медикаменти са получили 75% от болните, средно три дни след началото на острата симптоматика; антибиотици – 79%

Авторите подчертават, че oseltamivir и zanamivir се препоръчват при всички заболели със съмнение за грипна инфекция с H1N1 и за тези с висок риск за усложнения, като лечението трябва да започне независимо, че са минали повече от 48 часа от началото на първите симптоми.

Проучване на канадски лекари, обхванало 168 болни с H1N1 инфекция от 38 интензивни отделения в страната за периода 16 април-19 август 2009, показва следните факти:

– Демографски показатели: средна възраст на заболелите 32 години, 30% са били на възраст под 18 години. При половината от случаите инфекцията е била с вътреболничен произход.

– Съпътстващите хронични заболявания са: затлъстяване (33%), астма (23%), ХОББ (10%), имуносупресивни състояния (33%), неврологични заболявания (16%), сърдечносъдова патология (15%), злокачествени заболявания (4%), хронична бъбречна недостатъчност (7%)

– Клинична картина: фебрилитет (91%), миалгии (56%), хипотония (14%), нарушено съзнание (10%), бъбречна недостатъчност (7%)

– Лабораторни изследвания: Рентгенография на бели дробове (двустранни инфилтративни промени в 71%), промени в кръвната картина (левкоцитоза, 9400/мм3)

– Лечение: Апаратна вентилация (81%), невромускулна блокада (28%), азотен оксид (14%), високочестотна вентилация (12%), ЕСМО (4%)

– Медикаментозна терапия: инотропни медикаменти (33%), антивирусни (91%), антибиотици (99%), кортикостероиди (51%)

Специфични препоръки за рискови групи пациенти

Астма:

– Имунизация срещу вируса на сезонния грип

– Децата на възраст между шест месеца и осем години, които никога не са били имунизирани, се нуждаят от две дози

– Болните с астма на възраст от шест месеца до 65 години трябва да бъдат имунизирани възможно най-скоро с новата 2009 H1N1 противогрипна ваксина

– Болните с астма не трябва да бъдат ваксинирани с интраназалната противогрипна (FluMist) ваксина

– Oseltamivir се препоръчва при всички пациенти с астма и инфекция с H1N1 като лечението трябва да започне не по-късно от 48-ия час от началото на симптомите

Диабет:

– Болните с диабет трябва да бъдат ваксинирани с противогрипна ваксина срещу сезонния и пандемичния грип

Бременност:

– Бременните са изложени на висок риск за развитие на усложнения на грипната инфекция – те трябва да бъдат ваксинирани с противогрипна ваксина срещу сезонния и свинския грип, но интраназалната (FluMist) ваксина е противопоказана

– Бременните с потвърдена или със съмнение за грипна инфекция трябва да бъдат лекувани с oseltamivir или zanamivir, по възможнст през първите 48 часа от началото на заболяването (КД)

Клиничните характеристики на инфекцията с H1N1 са:

– тежки вирусни пневмонии при здрави преди това хора или нетипични белодробни изменения, включително белодробен емболизъм при изследване с контрастно-усилена компютърна томография

– прогресиране на болестта при здрави преди това хора най-често след третия ден от появата на грипните симптоми

– повишена честота на вторични бактериални инфекции при около 30% от случаите с бързо прогресиране на болестта

– трите групи с най-висок риск за сериозно заболяване (остър респираторен дистрес синдром) и смърт са: бременни жени, деца на възраст под две години и хората с подлежащи белодробни заболявания (включително астма)

* CDC – Centers for Disease Control and Prevention в САЩ http://www.cdc.gov

**ANZ ECMO = Australia and New Zealand Extracorporeal Membrane Oxygenation for 2009 Influenza A (H1N1) Acute Respiratory Distress Syndrome

За допълнителна информация:

Свински грип А (H1N1). MD, Юни 2009 http://mbd.protos.bg

Използван източник:

1. Bartlett J. 2009 H1N1 Influenza – Just the facts: Clinical features and epidemiology http://www.medscape.com